Έσω-Έξω Επικονδυλίτιδα του Αγκώνα
Έσω-Έξω Επικονδυλίτιδα του Αγκώνα
Η επικονδυλίτιδα του αγκώνα διακρίνεται στην έξω και την έσω επικονδυλίτιδα, ανάλογα με το που εμφανίζονται τα συμπτώματα στον αγκώνα (Εικ.1).
Τι είναι;
Η έξω επικονδυλίτιδα (φλεγμονή στην παρακονδύλια απόφυση, αγκώνας του τένις) είναι μία παθολογική κατάσταση που εντοπίζεται στην έκφυση των εκτεινόντων μυών του καρπού στην παρακονδύλια απόφυση. Η συνηθέστερα προσβεβλημένη εστία εντοπίζεται στην τενόντια έκφυση του βραχύ κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό (ΒΚΕΚ). Αλλοιώσεις είναι όμως δυνατό να βρεθούν στο μακρό κερκιδικό εκτείνοντα τον καρπό, στον ωλένιο εκτείνοντα τον καρπό και στον κοινό εκτείνοντα τους δακτύλους (Εικ.2).
Η υπερβολική ή η επαναλαμβανόμενη κόπωση σε αυτή την περιοχή προκαλεί ίνωση και μικρορήξεις στους προσβεβλημένους ιστούς. Είναι πιο συχνό στις γυναίκες στην ηλικία των 40-50.
Η έσω επικονδυλίτιδα (φλεγμονή στην παρατροχίλιο απόφυση, αγκώνας του γκολφ) είναι ένα σύνδρομο υπέρχρησης που συνίσταται σε εκφύλιση της έκφυσης του στρογγύλου πρηνιστή και του κερκιδικού καμπτήρα του καρπού στον έσω επικόνδυλο. Μπορεί να συνυπάρχουν αλλοιώσεις και στις εκφύσεις του ωλένιου καμπτήρα του καρπού και του μακρού παλαμικού (Εικ3).
Αιτιολογία:
Κυριότερη αιτία του συνδρόμου της έξω επικονδυλίτιδας είναι η επαναλαμβανόμενη έκταση του καρπού σε διάφορες δραστηριότητες (tennis, τίναγμα χαλιών, ράψιμο, σοβάτισμα, περιστροφή κατσαβιδιού, κηπουρική, σφιχτό κράτημα βάρους). Το βραχυσμένο μήκος των εκτεινόντων μυών του καρπού, η υποκινητικότητα της άρθρωσης του αγκώνα, η κακή στάση (κυφωτική), η κακή προπόνηση όπως και προβλήματα στον αυχένα αποτελούν επιβαρυντικούς παράγοντες για τη δημιουργία αυτού του συνδρόμου. Το 50% των παικτών του τένις παρουσιάζουν συμπτώματα επικονδυλίτιδας σε κάποια στιγμή της ζωής τους. Η συνηθέστερη αιτία αγκώνα του τένις σε παίκτες είναι η κακή τεχνική με επιβραδυνόμενο ρεβέρ (Εικ.4) που έχει ως αποτέλεσμα την εξάσκηση σημαντικής δύναμης στους εκτείνοντες.
Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της έσω επικονδυλίτιδας είναι ο επαναλαμβανόμενος μικροτραυματισμός. Οι ρίπτες που επαναλαμβανόμενα ασκούν δυνάμεις βλαισότητας στον αγκώνα και δυνάμεις ελκυσμού στη μυϊκή μάζα των καμπτήρων μυών αναπτύσσουν ένα σύνδρομο υπέρχρησης που αφορά στην έκφυση τους. Η έσω επικονδυλίτιδα αποτελεί επομένως ένα παράδειγμα υπερφόρτισης του αγκώνα. Αθλήματα όπως το golf, to τένις, το σκουός και οι ρίψεις προκαλούν συχνά αυτή την πάθηση.
Συμπτώματα – Κλινικά Σημεία: Οι ασθενείς με έξω επικονδυλίτιδα περιγράφουν έναν οξύ καυστικό πόνο εντοπισμένο στην έξω επιφάνεια του αγκώνα, ο οποίος μπορεί να επεκτείνεται μέχρι κάτω στο χέρι(Εικ.5). Ο πόνος μπορεί να προκληθεί ακόμη και με απλές δραστηριότητες όπως το “σήκωμα μιας κούπας” , “το κόψιμο του ψωμιού”, ή “το κούμπωμα των κουμπιών”. Ο πόνος ανακουφίζεται με τη διακοπή της δραστηριότητας που τον προκαλεί.
Στην κλινική εξέταση αναπαράγεται με την ψηλάφηση στην έκφυση των εκτεινόντων καθώς και με έκταση του καρπού με τη παλάμη προς τα κάτω, οι αυχενικές ρίζες θα πρέπει να εξετάζονται (διαδραστικός χάρτης Α5, Α6) για να αποκλειστεί η αυχενική ριζίτιδα και άλλες καταστάσεις θα πρέπει να εξετάζονται όπως κατάγματα του αυχένα της κεφαλής της κερκίδας, αρθρίτιδα βραχιονοκερκιδικής άρθρωσης κα .
Η διάγνωση της έσω επικονδυλίτιδας κλινικά γίνεται, με πόνο και ευαισθησία στην ψηλάφηση που εντοπίζεται στον έσω επικόνδυλο, ιδίως μετά από κάμψη και πρηνισμό υπό αντίσταση.
Πόνος στην έσω επιφάνεια του αγκώνα εμφανίζεται όταν ο ασθενής σχηματίζει γροθιά, ενώ η δύναμη σύλληψης είναι συνήθως μειωμένη. Είναι ιδιαίτερα σημαντική η διαφορική διάγνωση μεταξύ της έσω επικονδυλίτιδας, της ρήξης του ωλένιου πλάγιου συνδέσμου και της αστάθειας. Στην τελευταία περίπτωση η δοκιμασία βλαισότητας εκλύει πόνο και προκαλεί χαλάρωση της άρθρωσης του αγκώνα. Όλες αυτές οι περιπτώσεις είναι δυνατό να συνοδεύονται από νευροπάθεια του ωλένιου νεύρου.
Θεραπεία έξω και έσω επικονδυλίτιδας
Οξύ στάδιο:
Στόχος είναι η μείωση του πόνου, της φλεγμονής, η προώθηση της επούλωσης των ιστών, η αποκατάστασης της δύναμης των μυών και διατήρηση του εύρους κίνησης της άρθρωσης. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με, αποφυγή της επώδυνης δραστηριότητας (όπως η σύλληψη), χρήση νάρθηκα αγκώνα για την μείωση των φορτίων στην πάσχουσα περιοχή (Εικ.6), κρουστικό υπέρηχο (Εικ.7), το πρωτοποριακό Hilterapia laser, εφαρμογή πάγου, δινόλουτρο, TENS, φωνοφόρεση, ιοντοφόρεση, μάλαξη (deepfrictionmassage) των συσπασμένων μυών, διατάσεις των βραχυσμένων δομών, κινητοποίηση του νευρικού ιστού όπως και ήπια κινητοποίηση (Manualtherapy) βαθμού I-II της άρθρωσης του αγκώνα χωρίς αναπαραγωγή των συμπτωμάτων.
Υποξύ στάδιο:
Στόχοςείναι η αύξηση της δύναμης, αντοχής και ελαστικότητας των εμπλεκομένων μυών ανά περίπτωση και η αποκατάσταση οποιασδήποτε δυσλειτουργίας έτσι ώστε το άτομο να μπορεί να ανταποκριθεί αποτελεσματικά σε διάφορες δραστηριότητες λειτουργικές και αθλητικές.
Αυτό επιτυγχάνεται με μειομετρικές και πλειομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του πήχη με βαράκια ή λάστιχα (κάμψη- έκταση καρπού, πρηνισμός-υπτιασμός αντιβραχίου), ασκήσεις ενδυνάμωσης του αγκώνα, ασκήσεις διατάσεων στον πήχη. Η κινητοποίηση (Manual therapy) του αγκώνα, για πλήρη αποκατάσταση εύρους κίνησης, μπορεί να γίνει πιο δυναμικά σε βαθμό III-IV.
Συνεχίζεται η χρήση ιμάντα επικονδυλίτιδας και η εφαρμογή πάγου μετά τις ασκήσεις/κινήσεις στην περιοχή του αγκώνα για αποφυγή επανατραυματισμού και φλεγμονής. Επίσης η εφαρμογή kinesiotape (εικ.8) στον αγκώνα προσφέρει σημαντική υποβοήθηση στους μύες της περιοχής.
Σε αυτή την φάση έχουμε προοδευτική επιστροφή σε απαιτητικές δραστηριότητες ή δραστηριότητες που πριν ήταν επώδυνες πάντα με προσοχή και “σεβασμό” στην αντοχή των δομών.
Στάδιο επανένταξης:
Οι στόχοι μας εδώ είναι να αυξήσουμε την δύναμη και την αντοχή των μυών, να διατηρήσουμε/ αυξήσουμε ελαστικότητα των μυών της περιοχής και να επιστρέψει προοδευτικά ο ασθενής μας σε υψηλών απαιτήσεων καθημερινών και αθλητικών δραστηριοτήτων.
Αυτά επιτυγχάνονται με ασκήσεις ενδυνάμωσης με βαράκια ή λάστιχα των μυών του πήχη σταδιακά αυξανόμενης αντίστασης. Πλήρη αποκατάσταση της δύναμης των μυών του πήχη μπορούμε να επιτύχουμε με την χρήση του ισοκινητικού δυναμόμετρου (CYBEX 6000), δουλεύοντας σε διάφορες γωνιακές ταχύτητες βελτιώνουμε τόσο την δύναμη όσο και την αντοχή των μυών. Συνεχίζονται οι ασκήσεις διατάσεων των μυών της περιοχής, καθώς και η ενδυνάμωση των μυών του ώμου και του αγκώνα. Προοδευτικά μειώνεται η χρήση ιμάντα του αγκώνα και η κρυοθεραπεία γίνεται εφόσον είναι απαραίτητο.
Στο τέλος της αποκατάστασης εντάσσονται οι ασκήσεις συντονισμού και η επανεκπαίδευση όλων των κινήσεων του άνω άκρου εργονομικά στις καθημερινές ή αθλητικές δραστηριότητες. Στους τενίστες ένα σωστά σχεδιασμένο πρόγραμμα προπόνησης (τεχνική κινήσεων στο τένις) με κατάλληλο εξοπλισμό (μέγεθος λαβής, τάση χορδής) στο κατάλληλο περιβάλλον άθλησης αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της αποκατάστασης.
Εφόσον συντηρητικά δεν έχουμε ανακούφιση του πόνου και των συμπτωμάτων τότε μπορεί να γίνει τοπικά έκχυση κορτιζόνης. Πολύ σπάνια οι ασθενείς με επικονδυλίτιδα καταφεύγουν σε χειρουργική επέμβαση εφόσον έχει γίνει πλήρης αποκόλλιση της έκφυσης των μυών και έχει αποκλειστεί οποιαδήποτε άλλη δομή που θα μπορούσε να δίνει αντανακλαστικό πόνο στον αγκώνα.
Πρόληψη:
Στη “Βιονάταξη” δίνουμε πολύ μεγάλη έμφαση τόσο στην θεραπεία/ αποκατάσταση όσο και στην πρόληψη/ ενημέρωση των ασθενών μας με προβλήματα επικονδυλίτιδας για την αποφυγή του επανατραυματισμού. Η σωστή στάση, η ισορροπημένη ενδυνάμωση του άνω άκρου αλλά και του κορμού, οι συστηματικές διατάσεις στους αθλητές , η εκμάθηση της σωστής τεχνικής αλλά και η εργονομική εκπαίδευση όλων των ομάδων που είναι επιρρεπείς στην επικονδυλίτιδα λόγω υπέρχρησης , αποτελούν μερικά από τα μέτρα που μπορούν να αποτρέψουν τη δημιουργία αυτού του συνδρόμου.
ΘΑ ΗΤΑΝ ΧΑΡΑ ΓΙΑ ΕΜΑΣ ΝΑ ΚΛΕΙΣΟΥΜΕ ΕΝΑ ΡΑΝΤΕΒΟΥ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΗΣ ΒΙΟΑΝΑΤΑΞΗΣ ΝΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΟΥΜΕ ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΣΑΣ ΚΑΙ ΝΑ ΦΤΙΑΞΟΥΜΕ ΕΝΑ ΠΛΑΝΟ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΚΑΜΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΕΠΙΒΑΡΥΝΣΗ ΓΙΑ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΜΑΣ ΡΑΝΤΕΒΟΥ
Βιβλιογραφία:
Clin J Pain. 2014 Jan 28. [Epub ahead of print]Cold Hyperalgesia Associated with Poorer Prognosis in Lateral Epicondylalgia: A One Year Prognostic Study ofPhysical and Psychological Factors.Coombes BK1, Bisset L, Vicenzino B.
Br J Sports Med. 2013 Nov 1. doi: 10.1136/bjsports-2013-092563. [Epub ahead of print]The Elbow-EpiTrainer: a method of delivering graded resistance to the extensor carpi radialis brevis. Effectiveness of a prototype device in a healthy population.
Navsaria R1, Ryder DM, Lewis JS, Alexander CM.Bone Joint J. 2013 Sep;95-B(9):1158-64. doi: 10.1302/0301-620X.95B9.29285.Lateral epicondylitis: a review of pathology and management.Ahmad Z1, Siddiqui N, Malik SS, Abdus-Samee M, Tytherleigh-Strong G, Rushton N.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD003686. doi: 10.1002/14651858.CD003686.pub2.Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults.
Pattanittum P1, Turner T, Green S, Buchbinder R.Folia Med (Plovdiv). 2012 Jul-Sep;54(3):35-41.Radial shock wave therapy in patients with lateral epicondylitis.Ilieva EM1, Minchev RM, Petrova NS.
Bull Exp Biol Med. 2012 Mar;152(5):653-5.Cell-stimulation therapy of lateral epicondylitis with frequency-modulated low-intensity electric current.[Article in English, Russian]
Aliyev RM1, Geiger G.Phys Sportsmed. 2012 May;40(2):34-40. doi: 10.3810/psm.2012.05.1963.A review of modern management of lateral epicondylitis.Behrens SB1, Deren ME, Matson AP, Bruce B, Green A.2012;2012:939645. doi: 10.1100/2012/939645. Epub 2012 May 2.Comparison of effectiveness of supervised exercise program and Cyriax physiotherapy in patients with tennis elbow (lateral epicondylitis): a randomized clinical trial.Viswas R1, Ramachandran R, Korde Anantkumar P.
Scand J Occup Ther. 2012 Sep;19(5):404-10. doi: 10.3109/11038128.2011.620983. Epub 2011 Nov 4.Lateral epicondylalgia: a structured programme better than corticosteroids and NSAID.Nilsson P1, Baigi A, Swärd L, Möller M, Månsson J.
Scand J Med Sci Sports. 2012 Dec;22(6):797-803. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01317.x. Epub 2011 Apr 18.Effects of eccentric training on hand strength in subjects with lateral epicondylalgia: a randomized-controlled trial.Söderberg J1, Grooten WJ, Ang BO.
J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2):166-72. doi:10.1016/j.jmpt.2008.12.007.
Man Ther. 2006 May;11(2):107-17.Effects of a manual therapy technique in experimental lateral epicondylalgia.Slater H1, Arendt-Nielsen L, Wright A, Graven-Nielsen T.
Lasers Surg Med. 2013 Jul;45(5):311-7. doi: 10.1002/lsm.22140. Epub 2013 Jun 3.
J Man Manip Ther. 2007;15(1):50-6.Joint manipulation in the management of lateral epicondylalgia: a clinical commentary.Vicenzino B, Cleland JA, Bisset L.
Trauma Mon. 2013 Sep;18(2):71-4. doi: 10.5812/traumamon.12450. Epub 2013 Aug Effects of taping on pain, grip strength and wrist extension force in patients with tennis elbow.Shamsoddini A1, Hollisaz MT2.
N Am J Sports Phys Ther. 2010 Sep;5(3):189-93.A new exercise for tennis elbow that works!Page P.
Br J Sports Med. 2006 May;40(5):411-4.Isokinetic profile of wrist and forearm strength in elite female junior tennis players.Ellenbecker TS1, Roetert EP, Riewald S.
J Am Osteopath Assoc. 2001 Sep;101(9):509-16.Elbow injuries in golf.Stockard AR.Combination of manipulation, exercise, and physical therapy for the treatment of a 57-year-old woman with lateral epicondylitis.Radpasand M.The effectiveness of therapeutic class IV (10 W) laser treatment for epicondylitis.Roberts DB1, Kruse RJ, Stoll SF
