Η θωρακαλγία, δηλαδή ο πόνος που εντοπίζεται στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης και στη μέση ή ανώτερη περιοχή της πλάτης, αποτελεί ένα συχνό μυοσκελετικό πρόβλημα που μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την καθημερινότητα.
Μπορεί να εμφανίζεται ως ένα αίσθημα βάρους ή κόπωσης ανάμεσα στις ωμοπλάτες, ως εντοπισμένος πόνος κοντά στη σπονδυλική στήλη, ως ενόχληση που επεκτείνεται προς τα πλευρά ή ακόμη και ως πόνος που συνδέεται με συγκεκριμένες κινήσεις του κορμού και της αναπνοής.
Σε αρκετές περιπτώσεις ο ασθενής περιγράφει ότι «πιάνεται» η πλάτη του ύστερα από πολλές ώρες εργασίας, ότι αισθάνεται ένα συγκεκριμένο σημείο δίπλα στην ωμοπλάτη ή ότι δυσκολεύεται να ισιώσει τον θώρακα μετά από παρατεταμένη καθιστική θέση.
Ωστόσο, η θωρακαλγία δεν είναι μία συγκεκριμένη πάθηση. Είναι ένας γενικός όρος που περιγράφει ένα σύμπτωμα το οποίο μπορεί να προέρχεται από διαφορετικές δομές: τους θωρακικούς σπονδύλους, τους μεσοσπονδύλιους δίσκους, τις μικρές αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, τις αρθρώσεις των πλευρών με τους σπονδύλους, τους μύες, τις περιτονίες αλλά και τη λειτουργική σχέση του θώρακα με τον αυχένα και την ωμική ζώνη.
Η θωρακική μοίρα δεν λειτουργεί απομονωμένα
Η θωρακική μοίρα αποτελείται από 12 σπονδύλους και βρίσκεται ανάμεσα στην αυχενική και την οσφυϊκή μοίρα. Σε αντίθεση όμως με τις υπόλοιπες περιοχές της σπονδυλικής στήλης, κάθε θωρακικός σπόνδυλος σχετίζεται λειτουργικά και με τα πλευρά.
Αυτό δημιουργεί ένα πολύπλοκο σύστημα αρθρώσεων στο οποίο συμμετέχουν οι σπόνδυλοι, οι πλευρές, το στέρνο, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και ένα μεγάλο σύνολο μυών και συνδέσμων.
Για τον λόγο αυτό, ένας πόνος στην περιοχή δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται απλώς ως «ένας μυς που πιάστηκε».
Η φυσιολογική θωρακική μοίρα έχει μία ήπια κύφωση. Η κύφωση αυτή είναι φυσιολογική και απαραίτητη. Όταν όμως αυξάνεται σημαντικά ή όταν ο άνθρωπος παραμένει για πολλές ώρες καθημερινά σε μία θέση αυξημένης κάμψης, ορισμένα τμήματα της θωρακικής μοίρας μπορεί να χάσουν μέρος της φυσιολογικής κινητικότητάς τους.
Έτσι, ένα τμήμα της σπονδυλικής στήλης μπορεί να κινείται λιγότερο και ένα γειτονικό τμήμα να αναγκάζεται να κινείται περισσότερο.
Αυτή η διαταραχή της κατανομής της κίνησης είναι συχνά σημαντικότερη από αυτό που ο κόσμος αποκαλεί απλώς «κακή στάση».
Η πολύωρη εργασία και η στατική φόρτιση
Η στάση από μόνη της δεν είναι απαραίτητα παθολογική.
Το μεγαλύτερο πρόβλημα πολλές φορές είναι η παρατεταμένη παραμονή στην ίδια θέση.
Ένας άνθρωπος που εργάζεται επί ώρες μπροστά σε υπολογιστή συνήθως μεταφέρει σταδιακά το κεφάλι προς τα εμπρός, αυξάνει ελαφρώς την κάμψη της ανώτερης θωρακικής μοίρας και αφήνει τους ώμους να κινηθούν προς τα εμπρός.
Οι μύες που σταθεροποιούν τις ωμοπλάτες και τον θώρακα καλούνται τότε να εργάζονται για πολλές ώρες χωρίς σημαντικές αλλαγές θέσης.
Με την πάροδο του χρόνου μπορεί να εμφανιστούν μυϊκή κόπωση, ευαισθησία, περιορισμός της κινητικότητας και επώδυνα μυοπεριτονιακά σημεία.
Γι’ αυτό και η λύση δεν είναι απλώς η εντολή «κάθισε ίσια».
Το ανθρώπινο σώμα έχει ανάγκη πρωτίστως από κίνηση και συχνή εναλλαγή θέσεων.
Οι σπόνδυλοι και οι μικρές αρθρώσεις της θωρακικής μοίρας
Στο οπίσθιο τμήμα των σπονδύλων βρίσκονται οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις, οι μικρές δηλαδή αρθρώσεις που καθοδηγούν την κίνηση μεταξύ δύο γειτονικών σπονδύλων.
Όταν ένα συγκεκριμένο σπονδυλικό επίπεδο παρουσιάζει περιορισμό κίνησης, ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται έναν αρκετά εντοπισμένο πόνο δίπλα στη σπονδυλική στήλη, δυσκαμψία ή ένα αίσθημα ότι κάποιο σημείο της πλάτης «δεν ανοίγει».
Εδώ έχει ιδιαίτερη σημασία η κλινική αξιολόγηση από τον φυσικοθεραπευτή.
Δεν αρκεί να εξετάζεται γενικά εάν «κινείται η πλάτη». Χρειάζεται να αξιολογείται η κινητικότητα των διαφορετικών σπονδυλικών επιπέδων και να εντοπίζεται εάν υπάρχουν περιοχές που παρουσιάζουν μειωμένη ή διαφορετική μηχανική συμπεριφορά.
Οι πλευροσπονδυλικές αρθρώσεις είναι συχνά η πηγή του πόνου
Ένα ιδιαίτερα σημαντικό στοιχείο της θωρακικής μοίρας είναι η σύνδεσή της με τα πλευρά.
Κάθε πλευρά αρθρώνεται με τη σπονδυλική στήλη μέσω μικρών αρθρώσεων. Οι πλευροσπονδυλικές και πλευρεγκάρσιες αρθρώσεις συμμετέχουν όχι μόνο στην κίνηση του κορμού αλλά και στη μηχανική της αναπνοής.
Οι αρθρώσεις αυτές διαθέτουν συνδέσμους, νεύρωση και σαφή μηχανικό ρόλο στη σταθερότητα και στην κινητικότητα του θώρακα.
Όταν μία τέτοια περιοχή παρουσιάζει δυσκαμψία ή τοπικό ερεθισμό, ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται δίπλα στη σπονδυλική στήλη, γύρω από την ωμοπλάτη ή να επεκτείνεται κατά μήκος ενός πλευρού.
Μερικές φορές ο ασθενής αισθάνεται ενόχληση όταν παίρνει βαθιά αναπνοή, όταν περιστρέφεται ή όταν προσπαθεί να ανοίξει τον θώρακα.
Για τον λόγο αυτό η εξέταση ενός ασθενούς με θωρακαλγία πρέπει να περιλαμβάνει και την κινητικότητα των πλευρών και όχι αποκλειστικά τη σπονδυλική στήλη.
Εκφυλιστικές αλλοιώσεις και οστεόφυτα
Με την πάροδο του χρόνου μπορεί να εμφανιστούν εκφυλιστικές αλλοιώσεις στους μεσοσπονδύλιους δίσκους και στις αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης.
Σε ορισμένους ανθρώπους μπορεί να παρατηρούνται ακόμη και σχετικά νωρίς αλλοιώσεις ή μικρά οστεόφυτα στην απεικόνιση.
Αυτό όμως χρειάζεται προσοχή στην ερμηνεία.
Η ύπαρξη μιας αλλοίωσης σε μία ακτινογραφία ή μαγνητική τομογραφία δεν σημαίνει αυτομάτως ότι αυτή είναι και η αιτία του πόνου. Η απεικόνιση πρέπει πάντα να συσχετίζεται με τα συμπτώματα και την κλινική εξέταση.
Ο στόχος επομένως δεν είναι να «θεραπεύσουμε την ακτινογραφία», αλλά να προσδιορίσουμε ποιες δομές και ποιες λειτουργικές διαταραχές σχετίζονται πραγματικά με τα συμπτώματα του συγκεκριμένου ανθρώπου.
Trigger points και μυοπεριτονιακός πόνος
Η θωρακαλγία συχνά συνοδεύεται από σημαντικό μυϊκό στοιχείο.
Ιδιαίτερα επιβαρυμένοι μπορεί να είναι ο άνω, μέσος και κάτω τραπεζοειδής, οι ρομβοειδείς, ο ανελκτήρας της ωμοπλάτης, οι παρασπονδυλικοί μύες και άλλοι μύες της ωμικής ζώνης.
Σε αυτούς μπορεί να εμφανίζονται επώδυνες μυοπεριτονιακές περιοχές και trigger points.
Ο πόνος δεν γίνεται πάντα αντιληπτός ακριβώς πάνω στο μυϊκό σημείο από το οποίο προέρχεται. Μπορεί να αντανακλά γύρω από την ωμοπλάτη, προς τον ώμο ή σε γειτονικές περιοχές.
Αυτό εξηγεί γιατί αρκετοί ασθενείς περιγράφουν έναν πόνο που «μετακινείται» ή μία ενόχληση που δεν μπορούν εύκολα να εντοπίσουν με ένα δάχτυλο.
Η σχέση θωρακικής μοίρας, αυχένα και ώμου
Ο θώρακας δεν λειτουργεί ανεξάρτητα από τον αυχένα και τον ώμο.
Η θέση και η κινητικότητα της θωρακικής μοίρας επηρεάζουν τη θέση της ωμοπλάτης. Η ωμοπλάτη με τη σειρά της αποτελεί τη βάση πάνω στην οποία πραγματοποιούνται πολλές κινήσεις του άνω άκρου.
Αντίστοιχα, ένας δύσκαμπτος θώρακας μπορεί να αυξήσει τις απαιτήσεις από την αυχενική μοίρα.
Γι’ αυτό ένας ασθενής μπορεί να εμφανίζει ταυτόχρονα πόνο ανάμεσα στις ωμοπλάτες, αυχενική δυσκαμψία και ενοχλήσεις στους ώμους.
Η φυσικοθεραπευτική εξέταση επομένως δεν πρέπει να σταματά ακριβώς στο σημείο όπου ο ασθενής δείχνει ότι πονά.
Φυσικοθεραπεία στη θωρακαλγία
Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να βασίζεται στην αιτία και κυρίως στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης.
Ένας άνθρωπος με περιορισμένη θωρακική κινητικότητα, ένας άνθρωπος με έντονο μυοπεριτονιακό στοιχείο και ένας άνθρωπος με σημαντική απώλεια μυϊκής αντοχής μπορεί να παρουσιάζουν παρόμοιο πόνο αλλά να χρειάζονται διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση.
Manual therapy: κεντρικό στοιχείο της θεραπείας
Το manual therapy μπορεί να έχει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο όταν η εξέταση αναδεικνύει περιορισμό της κινητικότητας.
Ο φυσικοθεραπευτής εξετάζει τμηματικά τη σπονδυλική στήλη και αξιολογεί την κίνηση των διαφορετικών επιπέδων.
Με ελεγχόμενες τεχνικές κινητοποίησης μπορεί να δουλέψει συγκεκριμένα επίπεδα της θωρακικής μοίρας, με στόχο τη βελτίωση της κίνησης και τη μείωση της αίσθησης δυσκαμψίας.
Δεν πρόκειται για μία γενική πίεση στην πλάτη ούτε είναι απαραίτητη μία θεαματική ή βίαιη τεχνική.
Η θεραπεία μπορεί να γίνει με βαθμιαίες, ελεγχόμενες κινητοποιήσεις, προσαρμοσμένες στην ηλικία, στην κατάσταση των αρθρώσεων και στα συμπτώματα του ασθενούς.
Ιδιαίτερη σημασία έχει επίσης η αυχενοθωρακική συμβολή, δηλαδή η περιοχή όπου τελειώνει η αυχενική και αρχίζει η θωρακική μοίρα.
Πρόκειται για μία μηχανικά σημαντική περιοχή, ειδικά σε ανθρώπους που εργάζονται πολλές ώρες σε καθιστή θέση.
Κινητοποίηση των πλευρών
Όταν από την εξέταση προκύπτει συμμετοχή των πλευροσπονδυλικών ή πλευρεγκάρσιων αρθρώσεων, μπορούν να εφαρμοστούν ειδικές τεχνικές κινητοποίησης.
Ο φυσικοθεραπευτής αξιολογεί την κίνηση συγκεκριμένης πλευράς σε σχέση με τον αντίστοιχο σπόνδυλο και με τη διαδικασία της αναπνοής.
Μία δύσκαμπτη πλευρά ή ένα υποκινητικό πλευροσπονδυλικό επίπεδο μπορεί να χρειάζεται διαφορετική τεχνική από έναν περιορισμένο θωρακικό σπόνδυλο.
Αυτό είναι ένα σημείο όπου το εξειδικευμένο manual therapy αποκτά ιδιαίτερη σημασία.
Μυοπεριτονιακή θεραπεία
Παράλληλα με τις αρθρώσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται οι μαλακοί ιστοί.
Τεχνικές μυοπεριτονιακής απελευθέρωσης και ειδική θεραπεία των επώδυνων μυϊκών σημείων μπορούν να εφαρμοστούν στον τραπεζοειδή, στους ρομβοειδείς, στους παρασπονδυλικούς μύες και στην περιοχή της ωμοπλάτης.
Ο στόχος δεν είναι απλώς να «χαλαρώσει ένας μυς», αλλά να μειωθεί το επώδυνο μυοπεριτονιακό στοιχείο ώστε στη συνέχεια ο ασθενής να μπορεί να κινηθεί και να ασκηθεί αποτελεσματικότερα.
Dry needling
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μυοπεριτονιακού πόνου μπορεί να χρησιμοποιηθεί dry needling σε συγκεκριμένα trigger points.
Η τεχνική χρησιμοποιείται ως συμπληρωματική παρέμβαση και όχι ως αποκλειστική θεραπεία.
Τα διαθέσιμα δεδομένα δείχνουν ότι μπορεί να προσφέρει βραχυπρόθεσμη μείωση του πόνου σε ασθενείς με μυοπεριτονιακό πόνο της ανώτερης περιοχής του σώματος, αλλά πρέπει να εντάσσεται σε ένα συνολικό πρόγραμμα αποκατάστασης.
Κρουστικά κύματα
Τα κρουστικά κύματα μπορούν επίσης να αποτελέσουν μία επιλογή σε συγκεκριμένες περιπτώσεις επίμονου μυοπεριτονιακού πόνου.
Μελέτες έχουν δείξει βελτίωση του πόνου και της λειτουργικότητας σε ασθενείς με μυοπεριτονιακό σύνδρομο, ιδιαίτερα στην περιοχή αυχένα και άνω πλάτης. Ωστόσο, δεν φαίνεται να αποτελούν καθολικά ανώτερη θεραπεία σε σχέση με άλλες ενεργές παρεμβάσεις και γι’ αυτό χρησιμοποιούνται καλύτερα ως μέρος ενός εξατομικευμένου θεραπευτικού προγράμματος.
Εν τω βάθει φυσικά μέσα
Σε ασθενείς με έντονη μυϊκή τάση μπορούν, όταν υπάρχει ένδειξη, να χρησιμοποιηθούν φυσικά μέσα που στοχεύουν τους βαθύτερους ιστούς.
Η εφαρμογή τους όμως έχει συμπληρωματικό χαρακτήρα.
Η ουσιαστική αλλαγή στη λειτουργία του θώρακα προκύπτει κυρίως από τον συνδυασμό σωστής κινητοποίησης, αποκατάστασης της κίνησης, ελέγχου των συμπτωμάτων και ενεργητικής άσκησης.
Η άσκηση είναι απαραίτητη για να διατηρηθεί το αποτέλεσμα
Το manual therapy μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην αποκατάσταση της κινητικότητας και στη μείωση του πόνου. Δεν πρέπει όμως να αποτελεί τη μοναδική θεραπεία.
Εάν ο ασθενής επιστρέψει ακριβώς στις ίδιες συνθήκες που τον οδήγησαν στο πρόβλημα, χωρίς να αλλάξει τη λειτουργία του σώματός του, είναι πιθανό τα συμπτώματα να επανέλθουν.
Γι’ αυτό το ασκησιολόγιο αποτελεί βασικό μέρος της θεραπείας.
Οι ασκήσεις πρέπει να στοχεύουν στη βελτίωση της έκτασης και της στροφής της θωρακικής μοίρας, στην κινητικότητα της ωμικής ζώνης, στον έλεγχο της ωμοπλάτης και στην ενίσχυση των μυών που υποστηρίζουν τη σωστή λειτουργία του κορμού.
Ιδιαίτερα σημαντική είναι η μυϊκή αντοχή.
Ένας άνθρωπος που εργάζεται οκτώ ώρες σε γραφείο δεν χρειάζεται μόνο να μπορεί να εκτελέσει δέκα σωστές επαναλήψεις μιας άσκησης. Χρειάζεται το μυϊκό του σύστημα να αντέχει τη συσσωρευμένη καθημερινή φόρτιση.
Η άσκηση πρέπει να γίνει καθημερινότητα
Η καλύτερη άσκηση για έναν άνθρωπο με θωρακαλγία δεν είναι απαραίτητα μία περίπλοκη άσκηση.
Είναι εκείνη που μπορεί να ενσωματωθεί στην καθημερινότητά του.
Μικρά διαλείμματα κατά τη διάρκεια της εργασίας, αλλαγές θέσης, ήπιες θωρακικές εκτάσεις και στροφές, ασκήσεις ωμοπλάτης και συστηματική γενικότερη φυσική δραστηριότητα μπορούν να έχουν μεγαλύτερη μακροπρόθεσμη σημασία από μία περιστασιακή προσπάθεια «να καθόμαστε τέλεια».
Το ανθρώπινο σώμα δεν έχει σχεδιαστεί για να παραμένει ακίνητο.
Η καλύτερη στάση είναι συχνά η επόμενη στάση.
Πότε ο πόνος χρειάζεται περαιτέρω ιατρικό έλεγχο;
Η πλειονότητα των περιπτώσεων θωρακαλγίας που αντιμετωπίζονται στη φυσικοθεραπεία είναι μυοσκελετικής προέλευσης. Επειδή όμως η περιοχή του θώρακα σχετίζεται ανατομικά και με σημαντικά εσωτερικά όργανα, ένας καινούργιος ή ασυνήθιστος πόνος δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα στη σπονδυλική στήλη.
Ιατρική αξιολόγηση είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν ο πόνος συνοδεύεται από δύσπνοια ή πόνο στο στήθος, εμφανίζεται μετά από σημαντικό τραυματισμό, συνοδεύεται από πυρετό ή έντονη γενική αδιαθεσία, παρουσιάζει προοδευτική επιδείνωση χωρίς μηχανική συσχέτιση ή συνδυάζεται με νευρολογικά συμπτώματα.
Η σωστή διάγνωση προηγείται πάντοτε της θεραπείας.
Συμπέρασμα
Η θωρακαλγία δεν είναι απλώς αποτέλεσμα μιας «κακής στάσης».
Μπορεί να αποτελεί αποτέλεσμα ενός συνδυασμού μειωμένης κινητικότητας των θωρακικών σπονδύλων, δυσλειτουργίας των πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων, παρατεταμένης στατικής φόρτισης, αυξημένης θωρακικής κύφωσης, μυοπεριτονιακού πόνου, trigger points και μειωμένης μυϊκής αντοχής.
Γι’ αυτό και η αποτελεσματική φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να είναι εξίσου πολυπαραγοντική.
Το manual therapy έχει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο όταν υπάρχουν περιορισμοί της αρθρικής κινητικότητας. Η προσεκτική τμηματική κινητοποίηση της θωρακικής μοίρας, η αντιμετώπιση των πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων και η θεραπεία των μαλακών ιστών μπορούν να βοηθήσουν τον ασθενή να επανακτήσει την ελευθερία της κίνησης.
Τεχνικές όπως το dry needling, τα κρουστικά κύματα και άλλα φυσικά μέσα μπορούν, όταν υπάρχει η κατάλληλη ένδειξη, να συμπληρώσουν τη θεραπεία.
Το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα όμως ολοκληρώνεται με την ενεργητική αποκατάσταση.
Η βελτίωση της κινητικότητας του θώρακα, ο έλεγχος της ωμοπλάτης, η μυϊκή ενδυνάμωση και κυρίως η καθημερινή κίνηση βοηθούν τον ασθενή όχι μόνο να μειώσει τον πόνο του, αλλά να αποκτήσει ένα σώμα που ανταποκρίνεται καλύτερα στις απαιτήσεις της εργασίας και της καθημερινής ζωής.
