Η ακράτεια ούρων είναι ένα πολύ συχνότερο πρόβλημα από όσο συνήθως πιστεύουμε. Παρότι μπορεί να εμφανιστεί τόσο σε γυναίκες όσο και σε άνδρες, αφορά ιδιαίτερα τον γυναικείο πληθυσμό και η συχνότητά της αυξάνεται μετά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό, αλλά και με την πάροδο της ηλικίας.
Πολλοί άνθρωποι θεωρούν ότι η απώλεια ούρων αποτελεί ένα αναπόφευκτο αποτέλεσμα της ηλικίας ή μιας εγκυμοσύνης και μαθαίνουν απλώς να ζουν με αυτή. Αυτό όμως δεν είναι σωστό.
Σε σημαντικό αριθμό περιπτώσεων η ακράτεια μπορεί να βελτιωθεί ουσιαστικά με κατάλληλη συντηρητική αντιμετώπιση και εξειδικευμένη φυσικοθεραπεία του πυελικού εδάφους. Σε άλλες περιπτώσεις υπάρχει ανατομική, νευρολογική ή άλλη παθολογία που απαιτεί ουρολογική ή ουρογυναικολογική διερεύνηση, φαρμακευτική αντιμετώπιση ή χειρουργική θεραπεία.
Το σημαντικό επομένως είναι να αναγνωριστεί τι είδους ακράτεια υπάρχει και ποιος μηχανισμός την προκαλεί.
Τι είναι η ακράτεια ούρων;
Ως ακράτεια ούρων χαρακτηρίζεται οποιαδήποτε ακούσια απώλεια ούρων.
Δεν αποτελεί μία συγκεκριμένη πάθηση με μία και μοναδική αιτία. Είναι ένα σύμπτωμα που μπορεί να προκύπτει από διαφορετικούς μηχανισμούς και γι’ αυτό η σωστή αξιολόγηση προηγείται πάντοτε της θεραπείας.
Η ουροδόχος κύστη, η ουρήθρα, οι σφιγκτήρες, οι μύες του πυελικού εδάφους, το νευρικό σύστημα και οι δομές στήριξης της πυέλου συνεργάζονται ώστε τα ούρα να συγκρατούνται μέχρι τη στιγμή της εκούσιας ούρησης.
Όταν κάποιος από αυτούς τους μηχανισμούς δεν λειτουργεί σωστά, μπορεί να εμφανιστεί ακράτεια.
Οι σημαντικότεροι τύποι ακράτειας
Ακράτεια από προσπάθεια – Stress Urinary Incontinence
Είναι ιδιαίτερα συχνή στις γυναίκες.
Η απώλεια ούρων εμφανίζεται όταν αυξάνεται απότομα η ενδοκοιλιακή πίεση, για παράδειγμα με:
- βήχα ή φτέρνισμα,
- γέλιο,
- τρέξιμο ή άλματα,
- άρση ενός αντικειμένου,
- έντονη άσκηση,
- άλλες δραστηριότητες που αυξάνουν απότομα την πίεση στην κοιλιά.
Φυσιολογικά, το πυελικό έδαφος και ο μηχανισμός σύγκλεισης της ουρήθρας πρέπει να μπορούν να αντισταθμίσουν αυτή την αύξηση της πίεσης.
Όταν οι μύες είναι αδύναμοι, όταν η ενεργοποίησή τους καθυστερεί ή όταν έχει επηρεαστεί η ανατομική υποστήριξη της ουρήθρας, μπορεί να υπάρξει διαφυγή ούρων.
Αυτή είναι μία από τις κατηγορίες στις οποίες η εξειδικευμένη φυσικοθεραπεία έχει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο.
Επιτακτική ακράτεια – Urgency Urinary Incontinence
Εδώ ο μηχανισμός είναι διαφορετικός.
Ο ασθενής αισθάνεται ξαφνικά μία πολύ έντονη και δύσκολα αναστελλόμενη ανάγκη για ούρηση και μπορεί να μην προλάβει να φτάσει στην τουαλέτα.
Συχνά συνυπάρχουν αυξημένη συχνότητα ούρησης, νυχτερινές επισκέψεις στην τουαλέτα και επεισόδια έντονης επιτακτικότητας.
Η κατάσταση μπορεί να σχετίζεται με σύνδρομο υπερδραστήριας κύστης και η αντιμετώπισή της δεν περιορίζεται στην απλή ενδυνάμωση του πυελικού εδάφους.
Μικτή ακράτεια
Πρόκειται για συνδυασμό ακράτειας από προσπάθεια και επιτακτικής ακράτειας.
Η γυναίκα μπορεί, για παράδειγμα, να έχει απώλεια όταν βήχει ή τρέχει αλλά ταυτόχρονα να παρουσιάζει έντονη επιτακτικότητα και ορισμένες φορές να μην προλαβαίνει την τουαλέτα.
Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να καθοριστεί ποιος μηχανισμός είναι κυρίαρχος ώστε να σχεδιαστεί ανάλογα το πρόγραμμα αποκατάστασης.
Γιατί εμφανίζεται η ακράτεια;
Οι αιτίες είναι πολλές και συχνά περισσότεροι από ένας παράγοντες συνυπάρχουν.
Στις γυναίκες ιδιαίτερη σημασία μπορεί να έχουν η εγκυμοσύνη και ο τοκετός. Η διάταση των μυών και των συνδετικών ιστών, πιθανός τραυματισμός του πυελικού εδάφους, οι πολλαπλοί τοκετοί και ένας δύσκολος ή υποβοηθούμενος κολπικός τοκετός μπορούν να επηρεάσουν τον μηχανισμό εγκράτειας.
Άλλοι παράγοντες που μπορεί να συμμετέχουν είναι:
- η ηλικία,
- οι ορμονικές μεταβολές της εμμηνόπαυσης,
- η παχυσαρκία,
- η χρόνια δυσκοιλιότητα και η έντονη προσπάθεια κατά την αφόδευση,
- ο χρόνιος βήχας,
- επεμβάσεις στην περιοχή της πυέλου,
- πρόπτωση πυελικών οργάνων,
- νευρολογικές παθήσεις,
- ορισμένα φάρμακα,
- προβλήματα της ουροδόχου κύστης ή της ουρήθρας.
Στους άνδρες ιδιαίτερη κατηγορία αποτελεί η ακράτεια που μπορεί να εμφανιστεί μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στον προστάτη. Και εδώ η εξειδικευμένη εκπαίδευση του πυελικού εδάφους μπορεί, σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, να αποτελέσει σημαντικό μέρος της αποκατάστασης.
Το πυελικό έδαφος δεν είναι απλώς ένας «μυς που πρέπει να δυναμώσει»
Οι μύες του πυελικού εδάφους σχηματίζουν ένα λειτουργικό σύστημα υποστήριξης στο κατώτερο τμήμα της πυέλου.
Συμμετέχουν στη στήριξη των πυελικών οργάνων και στον έλεγχο της ούρησης και της αφόδευσης και συνεργάζονται με το αναπνευστικό διάφραγμα και τους μύες του κορμού.
Για να λειτουργεί σωστά το πυελικό έδαφος δεν χρειάζεται μόνο δύναμη.
Χρειάζεται:
δύναμη, αντοχή, ταχύτητα ενεργοποίησης, σωστός συγχρονισμός και ικανότητα πλήρους χαλάρωσης.
Γι’ αυτό η θεραπεία της ακράτειας δεν μπορεί να συνοψιστεί στη συμβουλή «κάντε Kegel».
Το συχνότερο λάθος: «Κάνω Kegel», αλλά συσπώ άλλους μύες
Αυτό αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα σημεία της αποκατάστασης.
Πολλοί ασθενείς δυσκολεύονται αρχικά να αντιληφθούν ποιοι ακριβώς είναι οι μύες του πυελικού εδάφους και πώς πρέπει να τους ενεργοποιήσουν.
Όταν ζητηθεί από μία γυναίκα να «σφίξει το πυελικό έδαφος», μπορεί αντί γι’ αυτό να:
- σφίγγει έντονα τους γλουτιαίους,
- ενεργοποιεί υπερβολικά τους προσαγωγούς,
- σφίγγει τους κοιλιακούς,
- κρατάει την αναπνοή της,
- αυξάνει προς τα κάτω την ενδοκοιλιακή πίεση,
- ή να πραγματοποιεί ελάχιστη ή πρακτικά ανύπαρκτη σύσπαση του πραγματικού στόχου.
Έτσι μπορεί κάποιος να εκτελεί «ασκήσεις Kegel» για μήνες χωρίς ουσιαστικό αποτέλεσμα.
Δεν αρκεί λοιπόν να δοθεί στον ασθενή ένα φυλλάδιο με ασκήσεις. Πρώτα πρέπει να μάθει να βρίσκει και να ελέγχει τον σωστό μυ.
Γιατί χρειάζεται εξειδικευμένος φυσικοθεραπευτής;
Η θεραπεία ξεκινά από την αξιολόγηση και όχι από τις ασκήσεις.
Ο εξειδικευμένος φυσικοθεραπευτής εξετάζει, ανάλογα με την περίπτωση:
- αν ο ασθενής μπορεί να εντοπίσει το πυελικό έδαφος,
- αν μπορεί πραγματικά να το συσπάσει,
- πόση δύναμη παράγει,
- πόσο χρόνο μπορεί να διατηρήσει τη σύσπαση,
- αν μπορεί να επαναλάβει τη σύσπαση χωρίς γρήγορη κόπωση,
- πόσο γρήγορα ενεργοποιείται ο μυς,
- αν συνεργάζεται σωστά με την αναπνοή και τον κορμό,
- αν χρησιμοποιούνται υπερβολικά οι γλουτιαίοι, οι κοιλιακοί ή οι προσαγωγοί,
- και αν μετά τη σύσπαση υπάρχει πραγματική χαλάρωση.
Αυτό το τελευταίο είναι σημαντικό: δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς περισσότερο «σφίξιμο».
Υπάρχουν περιπτώσεις αυξημένου μυϊκού τόνου ή κακού συντονισμού στις οποίες η συνεχής προσπάθεια για ισχυρότερες συσπάσεις μπορεί να μην αποτελεί τη σωστή στρατηγική.
Ο φυσικοθεραπευτής πρέπει πρώτα να καταλάβει τη λειτουργική κατάσταση του πυελικού εδάφους και μετά να επιλέξει τον κατάλληλο τρόπο εκπαίδευσης.
Biofeedback – να «βλέπει» ο ασθενής έναν μυ που δεν μπορεί να δει
Το biofeedback αποτελεί ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο όταν υπάρχει δυσκολία αναγνώρισης και σωστής ενεργοποίησης του πυελικού εδάφους.
Το βασικό πρόβλημα της συγκεκριμένης περιοχής είναι ότι ο ασθενής δεν μπορεί να παρακολουθήσει οπτικά την κίνηση των μυών όπως θα μπορούσε, για παράδειγμα, να δει τον δικέφαλο του χεριού του να συσπάται.
Με κατάλληλα συστήματα biofeedback η μυϊκή δραστηριότητα μετατρέπεται σε οπτικό ή άλλο κατανοητό σήμα.
Ο ασθενής πραγματοποιεί τη σύσπαση και λαμβάνει άμεσα πληροφορία για το εάν κατάφερε να ενεργοποιήσει τον στόχο.
Έτσι δημιουργείται ένας κύκλος:
προσπάθεια → πληροφορία → διόρθωση → νέα προσπάθεια → εκμάθηση.
Στα πρώτα στάδια αυτό μπορεί να είναι εξαιρετικά σημαντικό για έναν ασθενή που μέχρι εκείνη τη στιγμή πίστευε ότι ενεργοποιούσε το πυελικό έδαφος, ενώ στην πραγματικότητα έσφιγγε κυρίως τους γλουτιαίους ή άλλες μυϊκές ομάδες.
Το biofeedback επομένως δεν αποτελεί απλώς μέθοδο «ενδυνάμωσης».
Αποτελεί κυρίως μέσο νευρομυϊκής επανεκπαίδευσης και κινητικής μάθησης.
Δεν είναι απαραίτητο σε κάθε ασθενή. Είναι όμως ιδιαίτερα χρήσιμο όταν ο εκούσιος έλεγχος είναι ανεπαρκής ή όταν ο ασθενής δυσκολεύεται να αντιληφθεί τη σωστή σύσπαση.
Μαγνητική διέγερση του πυελικού εδάφους
Στη σύγχρονη αποκατάσταση μπορούν, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, να χρησιμοποιηθούν συσκευές μαγνητικής διέγερσης του πυελικού εδάφους.
Ο ασθενής κάθεται στην ειδικά σχεδιασμένη πολυθρόνα και το μαγνητικό πεδίο προκαλεί νευρομυϊκή διέγερση στην περιοχή του πυελικού εδάφους, δημιουργώντας επαναλαμβανόμενες μυϊκές συσπάσεις.
Η τεχνική μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά με δύο βασικούς στόχους.
Ο πρώτος είναι η πρόκληση επαναλαμβανόμενης μυϊκής ενεργοποίησης στο πλαίσιο ενός οργανωμένου προγράμματος αποκατάστασης.
Ο δεύτερος αφορά την καλύτερη αντίληψη της περιοχής. Ένας ασθενής που δυσκολεύεται να καταλάβει πού ακριβώς βρίσκεται και πώς ενεργοποιείται το πυελικό έδαφος μπορεί, μέσω της προκαλούμενης σύσπασης, να αποκτήσει καλύτερη αισθητικοκινητική αντίληψη.
Η μαγνητική διέγερση δεν πρέπει να θεωρείται υποκατάστατο της ενεργητικής θεραπείας.
Ο τελικός στόχος είναι ο εγκέφαλος να μάθει να ενεργοποιεί εκούσια, σωστά και την κατάλληλη στιγμή το πυελικό έδαφος.
Για τον λόγο αυτό η τεχνολογία ενσωματώνεται σε ένα συνολικό πρόγραμμα αξιολόγησης, νευρομυϊκής επανεκπαίδευσης και θεραπευτικής άσκησης.
Εξατομικευμένη θεραπευτική άσκηση
Αφού ο ασθενής μάθει να πραγματοποιεί σωστά τη σύσπαση, ακολουθεί προοδευτικό πρόγραμμα θεραπευτικής άσκησης.
Δεν υπάρχει ένα πρόγραμμα Kegel κατάλληλο για όλους.
Άλλος ασθενής χρειάζεται κυρίως αύξηση της μέγιστης δύναμης, άλλος αντοχή, άλλος ταχύτερη αντανακλαστική ενεργοποίηση και άλλος καλύτερο συντονισμό.
Το πρόγραμμα μπορεί να περιλαμβάνει διαφορετικούς τύπους συσπάσεων, προοδευτική αύξηση της διάρκειας και της δυσκολίας και σταδιακή μεταφορά του ελέγχου σε πραγματικές καθημερινές δραστηριότητες.
Για παράδειγμα, στην ακράτεια από προσπάθεια δεν αρκεί ο μυς να είναι δυνατός όταν ο ασθενής βρίσκεται ξαπλωμένος.
Πρέπει να μπορεί να ενεργοποιηθεί τη σωστή στιγμή, λίγο πριν και κατά τη διάρκεια ενός βήχα, ενός φτερνίσματος, μιας άρσης ή άλλης δραστηριότητας που αυξάνει απότομα την ενδοκοιλιακή πίεση.
Αυτό αποτελεί ουσιαστικά λειτουργική επανεκπαίδευση.
Κολπικά κωνία και βαρίδια
Σε κατάλληλα επιλεγμένες γυναίκες μπορούν να χρησιμοποιηθούν κολπικά κωνία ή ειδικά κολπικά βάρη.
Η παρουσία τους δημιουργεί ένα πρόσθετο αισθητικό ερέθισμα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για προοδευτική εκπαίδευση της δύναμης και της αντοχής του πυελικού εδάφους.
Δεν είναι κατάλληλα για όλες τις γυναίκες και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αυθαίρετα.
Αποτελούν ένα ακόμη εργαλείο μέσα σε ένα οργανωμένο πρόγραμμα και η επιλογή του κατάλληλου φορτίου και του τρόπου χρήσης πρέπει να γίνεται σύμφωνα με την αξιολόγηση και την πρόοδο της ασθενούς.
Bladder training – επανεκπαίδευση της ουροδόχου κύστης
Στην επιτακτική και στη μικτή ακράτεια η θεραπεία δεν αφορά μόνο τους μύες.
Η επανεκπαίδευση της κύστης αποτελεί σημαντικό τμήμα της συντηρητικής αντιμετώπισης.
Μπορεί να περιλαμβάνει καταγραφή της συχνότητας των ουρήσεων και των επεισοδίων διαφυγής, σταδιακή τροποποίηση των διαστημάτων μεταξύ των ουρήσεων, τεχνικές ελέγχου της ξαφνικής επιτακτικότητας και εκπαίδευση ώστε ο ασθενής να μην ανταποκρίνεται αυτόματα σε κάθε μικρό ερέθισμα της κύστης.
Συχνά χρησιμοποιείται και ημερολόγιο κύστης, το οποίο προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες για τη συχνότητα, τις ποσότητες, την επιτακτικότητα και τα επεισόδια ακράτειας.
Παράλληλα εξετάζονται παράγοντες όπως η πρόσληψη υγρών, η μεγάλη κατανάλωση καφεΐνης, η δυσκοιλιότητα και, όπου χρειάζεται, η διαχείριση του σωματικού βάρους.
Σε ποιες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει η φυσικοθεραπεία;
Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο μπορεί να έχει σε πολλές περιπτώσεις:
- ακράτειας από προσπάθεια,
- μικτής ακράτειας,
- αδυναμίας ή κακού συντονισμού του πυελικού εδάφους,
- ακράτειας μετά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό,
- ορισμένων περιπτώσεων ακράτειας μετά από προστατεκτομή,
- επιτακτικότητας όπου ενδείκνυται bladder training,
- ήπιας έως μέτριας δυσλειτουργίας που σχετίζεται με μειωμένη νευρομυϊκή λειτουργία του πυελικού εδάφους.
Στις γυναίκες με ακράτεια από προσπάθεια ή μικτή ακράτεια, η οργανωμένη και επιβλεπόμενη εκπαίδευση του πυελικού εδάφους αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής και συνήθως απαιτεί πρόγραμμα αρκετών μηνών – όχι μερικές συνεδρίες.
Πότε η φυσικοθεραπεία δεν είναι αρκετή;
Η φυσικοθεραπεία έχει σημαντικό ρόλο, αλλά δεν μπορεί να διορθώσει κάθε αιτία ακράτειας.
Υπάρχουν ασθενείς στους οποίους η βασική αιτία απαιτεί ουρολογική ή ουρογυναικολογική αντιμετώπιση.
Σοβαρή ανεπάρκεια του μηχανισμού σύγκλεισης της ουρήθρας, σημαντικές ανατομικές βλάβες ή πρόπτωση, ορισμένες μετεγχειρητικές βλάβες, συρίγγια, απόφραξη με υπερπλήρωση της κύστης ή συγκεκριμένες νευρολογικές διαταραχές δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν μία απλή μυϊκή αδυναμία.
Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να απαιτηθούν φαρμακευτικές θεραπείες, ειδικές ουρολογικές παρεμβάσεις ή χειρουργική αντιμετώπιση.
Ακόμη και στην ακράτεια από προσπάθεια, όταν έχει προηγηθεί σωστά εφαρμοσμένο και επαρκούς διάρκειας πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας χωρίς ικανοποιητικό αποτέλεσμα, πρέπει να συζητηθούν με τον κατάλληλο ιατρό οι επόμενες θεραπευτικές επιλογές.
Η σωστή φυσικοθεραπεία επομένως δεν σημαίνει ότι «όλοι θεραπεύονται χωρίς χειρουργείο».
Σημαίνει ότι αναγνωρίζουμε ποιοι ασθενείς μπορούν πραγματικά να ωφεληθούν από τη συντηρητική θεραπεία και ποιοι πρέπει να παραπεμφθούν για περαιτέρω διερεύνηση ή διαφορετική αντιμετώπιση.
Πότε χρειάζεται πρώτα ιατρική διερεύνηση;
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν η ακράτεια συνοδεύεται από:
- αίμα στα ούρα,
- επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις,
- πόνο,
- δυσκολία ή αδυναμία κένωσης της κύστης,
- σημαντικό υπόλειμμα ούρων,
- νέα νευρολογικά συμπτώματα,
- αιφνίδια και ανεξήγητη έναρξη,
- σημαντική πρόπτωση,
- ή άλλα συμπτώματα που δημιουργούν υποψία υποκείμενης παθολογίας.
Σε αυτές τις περιπτώσεις προηγείται ή συνδυάζεται η φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση με την κατάλληλη ιατρική διερεύνηση.
Ο στόχος δεν είναι απλώς «να δυναμώσουμε τους μύες»
Η σύγχρονη φυσικοθεραπεία της ακράτειας είναι ουσιαστικά νευρομυϊκή επανεκπαίδευση.
Ο ασθενής πρέπει:
- να αντιληφθεί ποιοι είναι οι σωστοί μύες,
- να μάθει να τους ενεργοποιεί χωρίς περιττές αντισταθμίσεις,
- να αποκτήσει επαρκή δύναμη και αντοχή,
- να μπορεί να τους χαλαρώνει,
- να τους ενεργοποιεί γρήγορα όταν απαιτείται,
- και τελικά να μεταφέρει αυτή την ικανότητα στην πραγματική καθημερινή ζωή.
Σε αυτό ακριβώς το σημείο βρίσκεται η αξία του εξειδικευμένου φυσικοθεραπευτή.
Δεν αρκεί να πούμε σε μία γυναίκα «κάνε Kegel». Πρέπει πρώτα να γνωρίζουμε αν κάνει πράγματι Kegel.
Η κλινική αξιολόγηση, το biofeedback όταν υπάρχει ένδειξη, η τεχνολογία νευρομυϊκής διέγερσης σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, η προοδευτική θεραπευτική άσκηση, τα κολπικά κωνία όπου ενδείκνυνται και η επανεκπαίδευση της κύστης μπορούν να αποτελέσουν διαφορετικά κομμάτια ενός ολοκληρωμένου προγράμματος.
Η ακράτεια δεν είναι κάτι που ο άνθρωπος πρέπει απλώς να αποδεχθεί και να κρύψει.
Η σωστή αξιολόγηση μπορεί να δείξει γιατί συμβαίνει, ποιος μηχανισμός δεν λειτουργεί σωστά και – κυρίως – αν και με ποιον τρόπο μπορεί να αποκατασταθεί.
