Οσφυϊκή στένωση

Η οσφυϊκή στένωση είναι μία από τις συχνότερες αιτίες πόνου, μουδιάσματος, βάρους ή αδυναμίας στα κάτω άκρα σε ανθρώπους μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας. Το χαρακτηριστικό της όμως δεν είναι απλώς ότι «πονάει η μέση».

Πολλοί ασθενείς περιγράφουν κάτι πολύ πιο συγκεκριμένο:

«Ξεκινάω να περπατάω καλά. Μετά από κάποια λεπτά αρχίζουν να βαραίνουν ή να καίνε τα πόδια μου. Αν καθίσω ή σκύψω λίγο μπροστά, σε λίγα λεπτά μπορώ πάλι να συνεχίσω.»

Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα και αποτελεί μία από τις πιο χαρακτηριστικές εκδηλώσεις της οσφυϊκής στένωσης.

Το ενδιαφέρον είναι ότι η συμπεριφορά αυτή δεν είναι τυχαία. Η όρθια θέση, η βάδιση, η έκταση της οσφυϊκής μοίρας, η πίεση μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, η αιμάτωση των νευρικών ριζών και η δυνατότητα του νεύρου να ολισθαίνει φυσιολογικά κατά την κίνηση συνδέονται μεταξύ τους.

Και γι’ αυτό η αντιμετώπιση της οσφυϊκής στένωσης δεν πρέπει να περιορίζεται ούτε στην ξεκούραση ούτε σε μερικές ασκήσεις.

Χρειάζεται να καταλάβουμε τι ακριβώς συμβαίνει μηχανικά και νευροφυσιολογικά.

Τι είναι πραγματικά η οσφυϊκή στένωση;

Η οσφυϊκή στένωση σημαίνει ότι μειώνεται ο διαθέσιμος χώρος μέσα ή γύρω από τις ανατομικές διόδους από τις οποίες περνούν οι νευρικές δομές.

Δεν υπάρχει μόνο ένας τύπος στένωσης.

Μπορούμε να έχουμε:

Κεντρική στένωση

Μειώνεται η διάμετρος του κεντρικού σπονδυλικού σωλήνα, όπου στην οσφυϊκή περιοχή βρίσκεται κυρίως η ιππουρίδα.

Στένωση των lateral recesses

Μειώνεται ο χώρος στην περιοχή όπου η νευρική ρίζα κινείται πριν εξέλθει από το μεσοσπονδύλιο τρήμα.

Τρηματική στένωση

Μειώνεται το μέγεθος του μεσοσπονδύλιου τρήματος από το οποίο εξέρχεται η νευρική ρίζα.

Πολυεπίπεδη στένωση

Σε αρκετούς ασθενείς υπάρχουν μεταβολές σε περισσότερα από ένα επίπεδα, συνήθως Ο3–Ο4, Ο4–Ο5 και λιγότερο συχνά Ο5–Ι1.

Η στένωση μπορεί επίσης να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.

Από τι δημιουργείται;

Συνήθως δεν υπάρχει μία μόνο βλάβη.

Πρόκειται για το αποτέλεσμα μιας αλληλουχίας εκφυλιστικών μεταβολών.

Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος χάνει σταδιακά ύψος και ελαστικότητα. Καθώς μεταβάλλεται η μηχανική του συμπεριφορά, αυξάνεται το φορτίο στις οπίσθιες αρθρώσεις.

Οι facet αρθρώσεις μπορεί να εμφανίσουν:

• υπερτροφία,
• οστεόφυτα,
• αρθρική εκφύλιση,
• πάχυνση του αρθρικού θυλάκου.

Παράλληλα, ο ωχρός σύνδεσμος (ligamentum flavum) μπορεί να παχύνει και να καταλαμβάνει περισσότερο χώρο μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα.

Μπορεί επίσης να συνυπάρχουν:

• προβολή ή κήλη δίσκου,
• εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση,
• σκολιωτική παραμόρφωση,
• απώλεια ύψους μεσοσπονδύλιου διαστήματος,
• οστεόφυτα,
• εκφυλιστική αστάθεια.

Έτσι το νεύρο μπορεί τελικά να βρίσκεται μέσα σε έναν χώρο που έχει μικρότερο «περιθώριο ασφαλείας».

Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί την κύρια απεικονιστική εξέταση όταν πρέπει να εκτιμηθεί ανατομικά ο βαθμός και η θέση της στένωσης.

Η μαγνητική τομογραφία όμως δεν είναι ο ασθενής

Ένα πολύ σημαντικό σημείο είναι ότι δεν θεραπεύουμε τη μαγνητική τομογραφία.

Υπάρχουν άνθρωποι με σημαντική ανατομική στένωση και σχετικά λίγα συμπτώματα και άλλοι με μέτριες απεικονιστικές αλλοιώσεις αλλά μεγάλη λειτουργική δυσκολία.

Για τον φυσικοθεραπευτή σημασία έχουν:

• η απόσταση που μπορεί να βαδίσει ο ασθενής,
• πόσο γρήγορα εμφανίζονται τα συμπτώματα,
• πού ακριβώς εμφανίζονται,
• αν είναι μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα,
• αν υπάρχει πραγματική μυϊκή αδυναμία,
• αν υπάρχουν αισθητικές διαταραχές,
• τι συμβαίνει με τα αντανακλαστικά,
• πώς αντιδρούν τα συμπτώματα στην κάμψη και στην έκταση,
• πώς κινούνται τα ισχία,
• πώς λειτουργεί ο κορμός,
• ποια είναι η συνολική φυσική κατάσταση του ανθρώπου.

Γιατί πονάμε όταν περπατάμε;

Εδώ βρίσκεται η ουσία της οσφυϊκής στένωσης.

Κατά τη βάδιση ο κορμός βρίσκεται συνήθως περισσότερο προς την ουδέτερη θέση ή σε σχετική έκταση σε σχέση με την καθιστή θέση.

Η έκταση της οσφυϊκής μοίρας μπορεί να μειώσει περαιτέρω τον διαθέσιμο χώρο:

• στον κεντρικό σωλήνα,
• στα lateral recesses,
• στα μεσοσπονδύλια τρήματα.

Έχει μάλιστα μετρηθεί ότι η πίεση στο μεσοσπονδύλιο τρήμα αυξάνεται σημαντικά στην έκταση, γεγονός που υποστηρίζει τον σημαντικό ρόλο του δυναμικού μηχανικού stress πάνω στη νευρική ρίζα και όχι μόνο της στατικής εικόνας της στένωσης.

Αλλά αυτό είναι μόνο ένα μέρος του μηχανισμού.

Το νεύρο δεν είναι ένα στατικό «καλώδιο»

Ένα περιφερικό νεύρο πρέπει να έχει δυνατότητα:

• να ολισθαίνει,
• να επιμηκύνεται ελάχιστα,
• να μετακινείται σε σχέση με τους γύρω ιστούς,
• να προσαρμόζεται συνεχώς στις κινήσεις των αρθρώσεων.

Αυτό ονομάζεται neural excursion ή neural sliding.

Όταν περπατάμε, οι συνεχείς κινήσεις ισχίου, γόνατος, ποδοκνημικής, λεκάνης και σπονδυλικής στήλης απαιτούν συνεχείς μικρές μετακινήσεις ολόκληρου του νευρικού συστήματος.

Το νεύρο λοιπόν δεν «κάθεται» ακίνητο.

Κινείται.

Τι αλλάζει όμως στη χρόνια στένωση;

Σε ένα νεύρο που επί μεγάλο χρονικό διάστημα βρίσκεται σε περιορισμένο ανατομικό χώρο μπορούν να συνυπάρξουν:

• μηχανική συμπίεση,
• φλεβική συμφόρηση,
• περιορισμός της μικροκυκλοφορίας,
• διαλείπουσα ισχαιμία,
• ενδονευρικό οίδημα,
• αυξημένη μηχανική ευαισθησία,
• μεταβολές στους περινευρικούς ιστούς.

Σε χρόνιες καταστάσεις έχει επίσης περιγραφεί περιριζική ίνωση.

Το αποτέλεσμα είναι ότι η νευρική δομή μπορεί να χάσει μέρος της φυσιολογικής ανοχής της στη φόρτιση και στην κίνηση.

Δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το νεύρο είναι κυριολεκτικά «κολλημένο».

Σημαίνει ότι το φυσιολογικό neural excursion μπορεί να γίνεται μέσα σε πολύ μικρότερο μηχανικό περιθώριο.

Και αυτό έχει τεράστια σημασία στη βάδιση.

Βάδιση: μηχανική πίεση + ανάγκη κίνησης + αυξημένες μεταβολικές απαιτήσεις

Κατά τη διάρκεια της βάδισης συμβαίνουν ταυτόχρονα τρία πράγματα.

Πρώτον, αυξάνονται οι επαναλαμβανόμενες μηχανικές φορτίσεις.

Δεύτερον, το νευρικό σύστημα πρέπει να προσαρμόζεται συνεχώς στην κίνηση των κάτω άκρων.

Τρίτον, όσο δουλεύει ο νευρικός ιστός αυξάνονται και οι μεταβολικές του απαιτήσεις.

Αν ήδη υπάρχει περιορισμός της αιματικής παροχής ή της φλεβικής παροχέτευσης λόγω της στένωσης, το σύστημα έχει μικρότερη «εφεδρεία».

Γι’ αυτό συχνά ο ασθενής δεν πονάει αμέσως.

Περπατά:

100 μέτρα.

200 μέτρα.

500 μέτρα.

Και σταδιακά εμφανίζεται:

• κάψιμο,
• βάρος,
• μούδιασμα,
• πόνος,
• αίσθηση κόπωσης,
• αδυναμία στα πόδια.

Αυτός είναι και ο λόγος που η απόσταση βάδισης είναι εξαιρετικά σημαντικός λειτουργικός δείκτης.

Γιατί ανακουφιζόμαστε όταν σκύβουμε μπροστά;

Στην κάμψη της οσφυϊκής μοίρας ο διαθέσιμος χώρος μέσα στις οπίσθιες δομές αυξάνεται σχετικά.

Τα μεσοσπονδύλια τρήματα ανοίγουν περισσότερο και σε αρκετούς ασθενείς μειώνεται η μηχανική πίεση γύρω από τις νευρικές δομές.

Γι’ αυτό είναι τόσο χαρακτηριστικό το λεγόμενο:

Shopping cart sign

Ο ασθενής μπορεί να δυσκολεύεται να περπατήσει όρθιος, αλλά μπορεί να περπατήσει πολύ περισσότερο μέσα στο supermarket όταν στηρίζεται ελαφρά σκυμμένος στο καρότσι.

Ακριβώς για τον ίδιο λόγο αρκετοί ασθενείς ανέχονται καλύτερα:

• στατικό ποδήλατο,
• ποδήλατο δρόμου,
• περπάτημα σε ελαφρά ανηφόρα,

από το περπάτημα σε κατηφόρα ή την παρατεταμένη ορθοστασία.

Η κάμψη μπορεί να μειώσει τη συμπίεση και την επισκληρίδια πίεση σε ορισμένους ασθενείς.

Γιατί ανακουφιζόμαστε όταν καθόμαστε;

Το κάθισμα κάνει δύο πράγματα ταυτόχρονα.

Σταματά προσωρινά τη βάδιση και επομένως μειώνει τη συνεχή μηχανική και μεταβολική απαίτηση πάνω στις νευρικές δομές.

Παράλληλα, συνήθως δημιουργεί κάποια κάμψη της οσφυϊκής μοίρας.

Έτσι ο ασθενής μπορεί μέσα σε λίγα λεπτά να αισθανθεί ότι:

• ο πόνος μειώνεται,
• τα πόδια «ξεβαραίνουν»,
• το μούδιασμα υποχωρεί,
• μπορεί να ξεκινήσει ξανά.

Αυτό όμως δημιουργεί μία μεγάλη παγίδα.

«Αφού δεν πονάω όταν κάθομαι, θα κάθομαι»

Όχι.

Η ανακούφιση από μια θέση δεν σημαίνει ότι πρέπει να ζούμε μέσα σε αυτήν.

Στη σύγχρονη φυσικοθεραπεία δεν έχει ιδιαίτερο νόημα να ψάχνουμε μία μοναδική «τέλεια στάση».

Ο ανθρώπινος οργανισμός είναι σχεδιασμένος για μεταβολή θέσεων και κίνηση.

Μία θέση μπορεί να είναι απόλυτα ανεκτή για 10 ή 20 λεπτά και προβληματική όταν διατηρείται για ώρες.

Με απλά λόγια:

Το πρόβλημα συχνά δεν είναι η στάση. Είναι η διάρκεια της στάσης.

Αν λοιπόν ένας άνθρωπος με οσφυϊκή στένωση αρχίσει να περνά όλη του την ημέρα καθισμένος για να μη δημιουργούνται συμπτώματα στα πόδια, σταδιακά μπορεί να εμφανίσει:

• μειωμένη φυσική κατάσταση,
• απώλεια μυϊκής δύναμης,
• μείωση αντοχής,
• δυσκαμψία ισχίων,
• μικρότερη ικανότητα έκτασης ισχίου,
• μειωμένη λειτουργία γλουτιαίων,
• μεγαλύτερη ευαισθησία της σπονδυλικής στήλης στη φόρτιση,
• χειρότερη ισορροπία,
• ακόμη μικρότερη ανοχή στη βάδιση.

Έτσι δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος:

πόνος → λιγότερη κίνηση → αποδυνάμωση → μικρότερη ανοχή → ακόμη λιγότερη κίνηση.

Αυτόν τον κύκλο προσπαθούμε να σπάσουμε.

Η φυσικοθεραπεία στην οσφυϊκή στένωση

Η φυσικοθεραπεία δεν έχει στόχο να «εξαφανίσει» τα οστεόφυτα ή να μετατρέψει μία στενή ανατομική σπονδυλική δίοδο σε φυσιολογική.

Ο στόχος είναι διαφορετικός και πολύ πιο ουσιαστικός:

να αυξηθεί η λειτουργική ικανότητα του ανθρώπου παρά τη στένωση.

Μπορούμε να προσπαθήσουμε να:

• αυξήσουμε την απόσταση βάδισης,
• μειώσουμε τη μηχανική ευαισθησία,
• βελτιώσουμε την κινητικότητα των γειτονικών αρθρώσεων,
• βελτιώσουμε τη νευροδυναμική,
• αυξήσουμε τη δύναμη,
• αυξήσουμε την αερόβια ικανότητα,
• βελτιώσουμε τον έλεγχο κορμού και λεκάνης,
• βελτιώσουμε τη λειτουργία των ισχίων,
• περιορίσουμε την αποφυγή της κίνησης.

Η έρευνα υποστηρίζει κυρίως μία πολυπαραγοντική προσέγγιση manual therapy + εξατομικευμένη άσκηση + εκπαίδευση και προοδευτική επανένταξη στη δραστηριότητα, και όχι μία μεμονωμένη τεχνική.

Manual Therapy: πόσο πραγματικά μπορεί να βοηθήσει;

Εδώ χρειάζεται να είμαστε πολύ συγκεκριμένοι.

Το manual therapy δεν αφαιρεί την ανατομική στένωση.

Μπορεί όμως να αλλάξει σημαντικά το μηχανικό περιβάλλον μέσα στο οποίο λειτουργεί ο ασθενής.

Ανάλογα με την κλινική εξέταση μπορεί να χρησιμοποιηθούν τεχνικές:

Κινητοποίησης της οσφυϊκής μοίρας

Στόχος είναι η βελτίωση της κινητικότητας συγκεκριμένων τμημάτων χωρίς να προκαλείται υπερβολική συμπίεση.

Δεν κινητοποιείται «όλη η μέση» με τον ίδιο τρόπο.

Ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να γνωρίζει:

• ποιο επίπεδο είναι δύσκαμπτο,
• ποιο είναι ήδη υπερκινητικό,
• πού βρίσκεται η ανατομική στένωση,
• ποιες κατευθύνσεις ανακουφίζουν,
• ποιες κατευθύνσεις αναπαράγουν τη νευρογενή χωλότητα.

Κινητοποίηση θωρακικής μοίρας

Ένας εξαιρετικά δύσκαμπτος θώρακας αναγκάζει συχνά την οσφυϊκή μοίρα να αναλαμβάνει μεγαλύτερο μέρος της συνολικής κίνησης του κορμού.

Κινητοποίηση ισχίων

Η περιορισμένη έκταση ισχίου είναι πολύ σημαντική.

Αν το ισχίο δεν μπορεί να εκταθεί φυσιολογικά στο terminal stance της βάδισης, ο οργανισμός μπορεί να αναζητήσει την κίνηση αλλού.

Και συχνά την αναζητά από την οσφυϊκή μοίρα.

Τεχνικές μαλακών μορίων

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν όταν υπάρχει αυξημένος μυϊκός τόνος σε:

• παρασπονδυλικούς,
• quadratus lumborum,
• γλουτιαίους,
• καμπτήρες ισχίου,
• οπίσθιους μηριαίους,

πάντα μέσα στο συνολικό πρόγραμμα και όχι ως μοναδική θεραπεία.

Σε κλινικές δοκιμές, συνδυασμός manual therapy και εξατομικευμένης άσκησης έχει εμφανίσει καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα σε συμπτώματα και ικανότητα βάδισης από απλή ομαδική άσκηση ή ιατρική φροντίδα μόνο.

Neurodynamics: πρέπει να «τεντώσουμε» το νεύρο;

Συνήθως αυτό ακριβώς είναι που δεν θέλουμε να κάνουμε επιθετικά.

Σε μία ευερέθιστη νευρική ρίζα που βρίσκεται ήδη μέσα σε περιορισμένο ανατομικό χώρο, η έντονη νευρική τάση μπορεί να αυξήσει τα συμπτώματα.

Γι’ αυτό χρησιμοποιούμε διαφορετική λογική.

Sliders πριν από tensioners

Στις τεχνικές neural sliding προσπαθούμε να αυξήσουμε την κίνηση του νευρικού συστήματος χωρίς να αυξάνουμε υπερβολικά το συνολικό του μήκος.

Η μία πλευρά του συστήματος αυξάνει ελαφρά την τάση ενώ η άλλη την μειώνει.

Έτσι δημιουργείται περισσότερο:

ολίσθηση

και λιγότερο:

ένταση.

Μόνο όταν η ευερεθιστότητα είναι μικρή και η κλινική εικόνα το επιτρέπει μπορούν σταδιακά να χρησιμοποιηθούν μεγαλύτερα φορτία.

Το neurodynamic treatment δεν πρέπει ποτέ να αντιμετωπίζεται σαν «stretching του ισχιακού νεύρου».

Η θεραπεία της βάδισης

Από τα σημαντικότερα κομμάτια της αποκατάστασης.

Δεν αρκεί να κάνει κάποιος 20 λεπτά θεραπεία και μετά να συνεχίζει να αποφεύγει το περπάτημα.

Πρέπει να εκπαιδεύσουμε ξανά τη βάδιση.

Μπορούμε να δουλέψουμε με:

• μικρά διαστήματα περπατήματος,
• προκαθορισμένα διαλείμματα,
• ελεγχόμενο ρυθμό,
• τροποποίηση μήκους βήματος,
• έλεγχο θέσης λεκάνης και κορμού,
• body-weight-supported treadmill όπου ενδείκνυται,
• σταδιακή αύξηση συνολικής απόστασης.

Η supervised φυσικοθεραπεία που περιλαμβάνει manual therapy, εξατομικευμένη άσκηση, cycling και υποστηριζόμενη βάδιση έχει δείξει καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα από ένα απλό πρόγραμμα ασκήσεων στο σπίτι.

Ποδήλατο

Το στατικό ποδήλατο είναι συχνά εξαιρετικό εργαλείο.

Δίνει:

• αερόβια προπόνηση,
• επαναλαμβανόμενη κίνηση κάτω άκρων,
• ενεργοποίηση μυϊκών ομάδων,
• μικρότερη απαίτηση όρθιας στάσης,

ενώ ο κορμός βρίσκεται συνήθως σε θέση σχετικής κάμψης.

Έτσι μπορεί να επιτρέψει σε έναν ασθενή που αντέχει μόνο λίγα λεπτά βάδισης να εκτελέσει σημαντικά μεγαλύτερη αερόβια δραστηριότητα.

Ενδυνάμωση

Ιδιαίτερη σημασία έχει η προοδευτική ενδυνάμωση:

• γλουτιαίων,
• απαγωγών ισχίου,
• τετρακεφάλου,
• γαστροκνημίας,
• κοιλιακού τοιχώματος,
• βαθιών σταθεροποιών του κορμού.

Δεν επιδιώκουμε να δημιουργήσουμε έναν «άκαμπτο κορμό».

Επιδιώκουμε έναν κορμό που μπορεί:

να παράγει δύναμη, να ελέγχει κίνηση και να προσαρμόζεται.

Ισορροπία και ιδιοδεκτικότητα

Σε μεγαλύτερες ηλικίες η στένωση μπορεί να συνυπάρχει με:

• μυϊκή αδυναμία,
• μειωμένη αισθητικότητα,
• χαμηλότερη ταχύτητα αντίδρασης,
• προβλήματα ισορροπίας.

Γι’ αυτό το πρόγραμμα πρέπει να περιλαμβάνει, όταν απαιτείται:

• tandem stance,
• μεταφορές βάρους,
• step training,
• λειτουργικές αλλαγές κατεύθυνσης,
• ασφαλή μονοποδική φόρτιση,
• εκπαίδευση σκάλας.

Dry Needling

Το dry needling δεν «θεραπεύει» τη στένωση.

Μπορεί όμως να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένους ασθενείς όταν σημαντικό μέρος της κλινικής εικόνας συνδέεται με μυοπεριτονιακό πόνο και αυξημένο μυϊκό τόνο.

Μάλιστα, πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη του 2024 έδειξε ότι η προσθήκη spinal manipulation και electrical dry needling σε συμβατική πολυπαραγοντική φυσικοθεραπεία έδωσε μεγαλύτερη βελτίωση πόνου και αναπηρίας στους τρεις μήνες, αν και η διαφορά δεν ήταν εμφανής στις πρώτες εβδομάδες.

Άρα χρησιμοποιείται ως συμπληρωματικό εργαλείο, όχι ως βασικός μηχανισμός θεραπείας.

HILT Laser – TECAR – διαμαγνητική αντλία και άλλα φυσικά μέσα

Σε έναν σύγχρονο χώρο αποκατάστασης μπορούν να χρησιμοποιηθούν φυσικά μέσα για συγκεκριμένο στόχο, αλλά πρέπει να γνωρίζουμε ακριβώς τι περιμένουμε από το καθένα.

HILT Laser

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά για αναλγησία και διαχείριση συνοδού μυοσκελετικού ερεθισμού.

Υπάρχουν δεδομένα για άλλες παθήσεις της οσφυϊκής περιοχής, όπως δισκογενή ή μη ειδικό οσφυϊκό πόνο, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι έχει αποδειχθεί ότι το laser «αποσυμπιέζει» την οσφυϊκή στένωση.

TECAR

Μπορεί να αποτελέσει συμπληρωματικό μέσο για μυϊκό πόνο, δυσκαμψία και διαχείριση μαλακών μορίων.

Η επιστημονική τεκμηρίωση ειδικά για οσφυϊκή στένωση παραμένει περιορισμένη.

Δεν παρουσιάζεται επομένως ως θεραπεία που μεγαλώνει τον σπονδυλικό σωλήνα.

Διαμαγνητική αντλία

Όταν χρησιμοποιείται κλινικά, ο στόχος μπορεί να είναι η διαχείριση τοπικών ιστικών αντιδράσεων, πόνου ή οιδήματος σε κατάλληλα επιλεγμένους ιστούς.

Στην οσφυϊκή στένωση όμως πρέπει να ξεχωρίζουμε δύο διαφορετικά πράγματα:

άλλο η μείωση μιας τοπικής ιστικής αντίδρασης και άλλο η ανατομική αποσυμπίεση της νευρικής ρίζας.

Δεν πρέπει να υποσχόμαστε ότι μία συσκευή εξαφανίζει την οστική ή συνδεσμική στένωση.

Μαγνητική / ηλεκτρομαγνητική διέγερση

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένους ασθενείς στο πλαίσιο νευρομυϊκής ενεργοποίησης, ιδιαίτερα όταν δυσκολεύονται να παράγουν επαρκή μυϊκή σύσπαση.

Και πάλι όμως λειτουργεί ως μέρος του προγράμματος αποκατάστασης και όχι ως μέθοδος ανατομικής αποσυμπίεσης.

Κρουστικά κύματα: έχουν θέση στην οσφυϊκή στένωση;

Τα κρουστικά κύματα δεν αποτελούν βασική θεραπεία της ίδιας της οσφυϊκής στένωσης.

Δεν χρησιμοποιούνται για να «χτυπήσουμε» τη στενωμένη νευρική ρίζα ή τον σπονδυλικό σωλήνα.

Μπορούν να έχουν διαφορετική εφαρμογή εάν συνυπάρχει συγκεκριμένη μυοσκελετική διαταραχή των μαλακών μορίων, αλλά αυτό αποτελεί ξεχωριστή ένδειξη.

Νεότερη έρευνα έχει εξετάσει shockwave σε εκφυλιστικό ή μη ειδικό οσφυϊκό πόνο, όμως τα δεδομένα αυτά δεν μπορούν να μεταφερθούν αυτόματα στη νευρογενή χωλότητα της οσφυϊκής στένωσης.

Υπάρχει φαρμακευτική θεραπεία για την οσφυϊκή στένωση;

Υπάρχει φαρμακευτική διαχείριση των συμπτωμάτων.

Δεν υπάρχει όμως φάρμακο που να διαλύει τα οστεόφυτα, να μικραίνει την υπερτροφική facet άρθρωση ή να ανοίγει μόνιμα τον σπονδυλικό σωλήνα.

Η επιλογή φαρμάκων πρέπει να γίνεται από γιατρό και να λαμβάνονται υπόψη:

• ηλικία,
• νεφρική λειτουργία,
• στομάχι,
• αρτηριακή πίεση,
• καρδιαγγειακό ιστορικό,
• αντιπηκτική αγωγή,
• άλλα φάρμακα.

Αντιφλεγμονώδη και αναλγητικά

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη χρησιμοποιούνται συχνά στην καθημερινή κλινική πράξη όταν συνυπάρχει επώδυνο μυοσκελετικό στοιχείο.

Όμως πρέπει να είμαστε ακριβείς:

η τεκμηρίωση ειδικά για τη νευρογενή χωλότητα της οσφυϊκής στένωσης δεν είναι ισχυρή.

Υπάρχει μάλιστα διαφωνία μεταξύ κατευθυντήριων οδηγιών: γενικές οδηγίες για χρόνιο οσφυϊκό πόνο επιτρέπουν τη χρήση NSAIDs, ενώ ειδική οδηγία για LSS με neurogenic claudication δεν τα συστήνει ως αποτελεσματική ειδική θεραπεία της χωλότητας.

Άρα:

φάρμακο για τον πόνο όχι για αποκατάσταση της στένωσης.

Μπορούμε να βάλουμε μία αντιφλεγμονώδη ουσία τοπικά στη μέση;

Τοπικά αντιφλεγμονώδη, όπως σκευάσματα NSAID, μπορούν σε ορισμένες μυοσκελετικές καταστάσεις να βοηθήσουν έναν επιφανειακότερο πόνο των μαλακών μορίων.

Δεν πρέπει όμως να δημιουργείται η εντύπωση ότι μία κρέμα ή gel που εφαρμόζεται στο δέρμα μπορεί να φτάσει σε θεραπευτική συγκέντρωση μέσα στον βαθύ σπονδυλικό σωλήνα και να «ξεπρήξει» μία πιεσμένη νευρική ρίζα.

Η ανατομική απόσταση είναι μεγάλη και ο μηχανισμός της στένωσης πολύ διαφορετικός.

Επομένως μπορεί να υπάρχει θέση για συμπτωματική τοπική αντιμετώπιση συνοδού μυοσκελετικού πόνου, αλλά όχι για θεραπεία της ίδιας της κεντρικής ή τρηματικής στένωσης.

Τι γίνεται με τα φάρμακα για νευροπαθητικό πόνο;

Φάρμακα όπως gabapentin ή pregabalin χρησιμοποιούνται συχνά σε διάφορες μορφές νευροπαθητικού πόνου.

Στην οσφυϊκή στένωση όμως η αποτελεσματικότητά τους δεν είναι δεδομένη και μπορούν να έχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Γι’ αυτό δεν πρέπει να λαμβάνονται μηχανικά μόνο και μόνο επειδή υπάρχει «πόνος στο νεύρο».

Η απόφαση ανήκει στον θεράποντα γιατρό μετά από συνολική αξιολόγηση.

Ορισμένες κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν ότι SNRI ή τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορούν να εξεταστούν σε επιλεγμένους ασθενείς, αλλά η ποιότητα της ειδικής τεκμηρίωσης για οσφυϊκή στένωση είναι χαμηλή.

Επισκληρίδιες εγχύσεις – κορτιζόνη

Εδώ επίσης πρέπει να αποφεύγονται οι υπερβολές.

Μία επισκληρίδια έγχυση δεν μεγαλώνει τον ανατομικό χώρο του σπονδυλικού σωλήνα.

Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να προσφέρει βραχυχρόνια βελτίωση συμπτωμάτων ή λειτουργικότητας.

Η συνολική βιβλιογραφία όμως δείχνει περιορισμένη και κυρίως βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα, με αβέβαιο όφελος στον μακροχρόνιο πόνο.

Άρα μπορεί να αποτελεί εργαλείο σε συγκεκριμένο θεραπευτικό πλάνο και όχι μόνιμη λύση της μηχανικής στένωσης.

Το σημαντικότερο λάθος: να προσπαθούμε μόνο να «ξεφλεγμάνουμε»

Στη στένωση υπάρχει συχνά νευρικός ερεθισμός.

Όμως το πρόβλημα δεν είναι απλώς:

«έχω φλεγμονή – πρέπει να φύγει η φλεγμονή».

Υπάρχει παράλληλα:

• ανατομική στένωση,
• δυναμική μεταβολή του χώρου,
• φόρτιση,
• μειωμένη ανοχή του νευρικού ιστού,
• πιθανή αγγειακή συμμετοχή,
• μειωμένη μυϊκή ικανότητα,
• μειωμένη φυσική κατάσταση.

Γι’ αυτό η καλή θεραπεία είναι πολυπαραγοντική.

Πότε περιμένουμε από τη φυσικοθεραπεία;

Όταν δεν υπάρχουν σοβαρά νευρολογικά σημεία, η συντηρητική αντιμετώπιση αποτελεί συνήθως την πρώτη επιλογή.

Μπορεί να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική όταν:

• τα συμπτώματα είναι μηχανικά εξαρτώμενα,
• υπάρχει νευρογενής χωλότητα αλλά διατηρείται λειτουργική βάδιση,
• δεν υπάρχει προοδευτική παράλυση,
• δεν υπάρχουν διαταραχές σφιγκτήρων,
• η μυϊκή αδυναμία είναι μικρή ή σταθερή,
• υπάρχει σημαντική απώλεια φυσικής κατάστασης,
• υπάρχει δυσκαμψία ισχίων/θώρακα,
• η συνολική λειτουργία μπορεί να βελτιωθεί.

Πότε πρέπει να απευθυνθούμε άμεσα σε χειρουργό σπονδυλικής στήλης;

Υπάρχουν καταστάσεις στις οποίες δεν πρέπει να χάνεται χρόνος με επαναλαμβανόμενες συντηρητικές θεραπείες.

1. Νέα διαταραχή ούρησης ή αφόδευσης

Ιδιαίτερα:

• αδυναμία έναρξης ούρησης,
• επίσχεση ούρων,
• νέα ακράτεια,
• απώλεια ελέγχου εντέρου.

2. Μούδιασμα στην περιοχή της «σέλας»

Δηλαδή:

• περίνεο,
• γεννητικά όργανα,
• εσωτερική επιφάνεια μηρών.

Αυτό μπορεί να σχετίζεται με σύνδρομο ιππουρίδας και αποτελεί επείγουσα κατάσταση.

3. Ταχέως εξελισσόμενη μυϊκή αδυναμία

Για παράδειγμα:

• καινούργιο foot drop,
• αδυναμία ραχιαίας κάμψης,
• σημαντική μείωση δύναμης στο ένα ή και στα δύο πόδια,
• επαναλαμβανόμενες πτώσεις επειδή «δεν κρατάει» το πόδι.

Η πραγματική προοδευτική μυϊκή αδυναμία διαφέρει από το αίσθημα ότι τα πόδια απλώς κουράζονται.

4. Σοβαρά αμφοτερόπλευρα νευρολογικά συμπτώματα που επιδεινώνονται γρήγορα

5. Δραματική απώλεια λειτουργικότητας

Αν ένας άνθρωπος από κάποια χιλιόμετρα βάδισης φτάσει μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα να μην μπορεί να διανύσει μερικές δεκάδες μέτρα, απαιτείται επανεκτίμηση.

Πραγματική κινητική αδυναμία, δυσλειτουργία σφιγκτήρων ή εικόνα οξείας ιππουρίδας απαιτούν άμεση χειρουργική αξιολόγηση.

Και πότε εξετάζεται χειρουργείο χωρίς να είναι επείγον;

Υπάρχει και μία διαφορετική κατηγορία ασθενών.

Δεν έχουν επείγουσα νευρολογική εικόνα, αλλά παρά ένα οργανωμένο πρόγραμμα συντηρητικής αντιμετώπισης εξακολουθούν να έχουν:

• σημαντικό πόνο,
• πολύ περιορισμένη απόσταση βάδισης,
• σοβαρή επίπτωση στην καθημερινότητα,
• αδυναμία να εργαστούν ή να αυτοεξυπηρετηθούν,
• προοδευτική λειτουργική επιδείνωση.

Τότε η χειρουργική αποσυμπίεση πρέπει να συζητηθεί με εξειδικευμένο χειρουργό σπονδυλικής στήλης.

Η αποσυμπίεση μπορεί να βελτιώσει πόνο και λειτουργικότητα σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, αλλά –όπως κάθε χειρουργείο– έχει κινδύνους και η επιλογή πρέπει να εξατομικεύεται.

Στένωση δεν σημαίνει υποχρεωτικά χειρουργείο

Αυτό είναι εξίσου σημαντικό.

Η μαγνητική που γράφει:

«σοβαρή στένωση»

δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη χειρουργείου.

Η απόφαση βασίζεται στη συσχέτιση:

απεικόνισης + νευρολογικής εξέτασης + συμπτωμάτων + λειτουργικής ικανότητας + εξέλιξης στον χρόνο.

Σε έναν ασθενή χωρίς επείγοντα νευρολογικά ευρήματα η συντηρητική θεραπεία αποτελεί λογική πρώτη προσέγγιση.

Τι θέλουμε τελικά να πετύχουμε;

Ο τελικός στόχος δεν είναι να πούμε στον ασθενή:

«Μη σκύβεις.»

ούτε:

«Κάθισε για να μην πονάς.»

ούτε:

«Μην περπατάς γιατί έχεις στένωση.»

Ο στόχος είναι ακριβώς ο αντίθετος.

Θέλουμε να βρούμε τις συνθήκες στις οποίες ο άνθρωπος μπορεί να κινηθεί και στη συνέχεια να επεκτείνουμε σταδιακά αυτές τις δυνατότητες.

Να περπατήσει 200 μέτρα αντί για 100.

Μετά 400.

Μετά περισσότερο.

Να δυναμώσει.

Να βελτιώσει την αντοχή του.

Να μπορεί να σηκωθεί, να περπατήσει, να ταξιδέψει, να κάνει τις καθημερινές του δραστηριότητες.

Η οσφυϊκή στένωση είναι ανατομική κατάσταση.

Η αναπηρία όμως δεν καθορίζεται αποκλειστικά από την ανατομία.

Και εκεί ακριβώς βρίσκεται ο σημαντικός ρόλος της σύγχρονης φυσικοθεραπείας.

Συμπέρασμα

Ο πόνος στο περπάτημα και η ανακούφιση στο κάθισμα στην οσφυϊκή στένωση δεν είναι ένα παράξενο σύμπτωμα.

Έχει σαφή μηχανική και νευροφυσιολογική λογική.

Κατά τη βάδιση και ιδιαίτερα σε σχετική έκταση μειώνεται ο διαθέσιμος χώρος γύρω από τις νευρικές δομές, αυξάνονται οι επαναλαμβανόμενες μηχανικές απαιτήσεις και ένα ήδη ευαίσθητο νεύρο καλείται ταυτόχρονα να κινηθεί, να ολισθήσει και να ανταποκριθεί σε μεγαλύτερες μεταβολικές ανάγκες.

Η κάμψη και το κάθισμα μπορούν προσωρινά να δημιουργήσουν ένα ευνοϊκότερο μηχανικό περιβάλλον.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι η λύση είναι η ακινησία και το συνεχές κάθισμα.

Η σωστή αντιμετώπιση βασίζεται στη λεπτομερή κλινική αξιολόγηση και σε ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα που μπορεί να συνδυάζει:

• manual therapy,
• neurodynamic techniques,
• προοδευτική άσκηση,
• ενδυνάμωση,
• κινητικότητα ισχίων και θώρακα,
• αερόβια προπόνηση,
• επανεκπαίδευση βάδισης,
• κατάλληλα φυσικά μέσα όταν υπάρχει συγκεκριμένη ένδειξη,
• και στενή παρακολούθηση της νευρολογικής εικόνας.

Δεν θεραπεύουμε μόνο μία στενή εικόνα στη μαγνητική.
Θεραπεύουμε τον άνθρωπο που πρέπει να ξανακινηθεί μέσα στην καθημερινότητά του.