Ένας βαθύς πόνος χαμηλά στον γλουτό, σχεδόν στο σημείο όπου ο γλουτός συναντά τον μηρό, μπορεί αρχικά να μοιάζει ασήμαντος. Πολλοί τον αισθάνονται μόνο όταν τρέχουν, ανεβαίνουν ανηφόρα ή κάνουν κάποια άσκηση στο γυμναστήριο. Στη συνέχεια όμως αρχίζει να ενοχλεί στο κάθισμα, στην οδήγηση ή ακόμη και μετά από αρκετή ώρα σε μια καρέκλα.
Σε αρκετές περιπτώσεις πίσω από αυτή την εικόνα βρίσκεται η εγγύς τενοντοπάθεια των οπίσθιων μηριαίων — proximal hamstring tendinopathy.
Η πάθηση αφορά το ανώτερο τμήμα των τενόντων των οπίσθιων μηριαίων, εκεί όπου καταφύονται στο ισχιακό κύρτωμα της λεκάνης. Χαρακτηριστικό της είναι ότι μπορεί να επιμένει για εβδομάδες ή μήνες, ιδιαίτερα όταν ο τένοντας συνεχίζει να δέχεται καθημερινά φορτία που ξεπερνούν τη δυνατότητά του να προσαρμοστεί.
Το πρόβλημα επομένως δεν είναι απλώς «ένας σφιγμένος οπίσθιος μηριαίος». Και αυτό έχει σημασία, γιατί η αντιμετώπιση που συχνά επιλέγεται από τον ίδιο τον ασθενή — περισσότερες διατάσεις, έντονο μασάζ ή προσπάθεια να συνεχίσει κανονικά τις δραστηριότητές του — μπορεί τελικά να συντηρεί τον ερεθισμό αντί να τον μειώνει.
Πού ακριβώς βρίσκεται το πρόβλημα;
Οι οπίσθιοι μηριαίοι αποτελούνται από τον δικέφαλο μηριαίο, τον ημιτενοντώδη και τον ημιυμενώδη. Οι τένοντες των μυών αυτών ξεκινούν ψηλά, από την περιοχή του ισχιακού κυρτώματος, δηλαδή περίπου στο οστικό σημείο πάνω στο οποίο στηριζόμαστε όταν καθόμαστε.
Αυτή η ανατομική σχέση εξηγεί και ένα από τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα της πάθησης: τον πόνο στο κάθισμα.
Όταν το ισχίο βρίσκεται σε σημαντική κάμψη, ο εγγύς τένοντας των οπίσθιων μηριαίων έρχεται σε μεγαλύτερη επαφή και συμπίεση με την περιοχή του ισχιακού κυρτώματος. Αν ο τένοντας είναι ήδη ευαίσθητος, αυτή η πίεση μπορεί να αποτελεί σημαντικό ερεθιστικό παράγοντα.
Πώς εμφανίζεται συνήθως η τενοντοπάθεια;
Σε αντίθεση με μια οξεία θλάση ή μια ρήξη, η εγγύς τενοντοπάθεια των οπίσθιων μηριαίων συνήθως δεν ξεκινά με έναν ξαφνικό τραυματισμό.
Πιο συχνά προηγείται μια περίοδος αυξημένης επιβάρυνσης. Κάποιος μπορεί να έχει αυξήσει τα χιλιόμετρα στο τρέξιμο, να έχει προσθέσει ανηφόρες ή sprint, να έχει επιστρέψει απότομα στην προπόνηση ή να έχει αυξήσει τα βάρη και τις ασκήσεις για τα κάτω άκρα.
Στην αρχή ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται μόνο κατά την άσκηση και να υποχωρεί γρήγορα. Αν όμως το φορτίο συνεχιστεί χωρίς επαρκή προσαρμογή, αρχίζει να εμφανίζεται νωρίτερα και να παραμένει περισσότερο μετά τη δραστηριότητα.
Τυπικά ο ασθενής περιγράφει πόνο πολύ ψηλά στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού ή ακριβώς κάτω από τον γλουτό. Μερικές φορές υπάρχει μια διάχυτη ενόχληση προς τα κάτω, κατά μήκος των οπίσθιων μηριαίων. Το παρατεταμένο κάθισμα, η οδήγηση, το γρήγορο τρέξιμο και δραστηριότητες με σημαντική κάμψη του ισχίου είναι συχνοί επιβαρυντικοί παράγοντες.
Γιατί όμως ο πόνος μπορεί να επιμένει τόσο πολύ;
Εδώ βρίσκεται ίσως το σημαντικότερο μέρος της θεραπείας.
Πολλοί ασθενείς μειώνουν λίγο τη δραστηριότητά τους, αλλά όχι αρκετά ώστε να αλλάξει ουσιαστικά το ημερήσιο φορτίο που δέχεται ο τένοντας.
Για παράδειγμα, μπορεί να σταματήσουν το τρέξιμο για λίγες ημέρες αλλά να συνεχίζουν κανονικά βαθιά καθίσματα, προβολές, Romanian deadlifts, έντονο stretching ή αρκετές ώρες καθισμένοι σε σκληρή επιφάνεια.
Άλλοι κάνουν το αντίθετο. Σταματούν τα πάντα για αρκετές εβδομάδες. Ο πόνος μειώνεται επειδή ο τένοντας δεν φορτίζεται, αλλά μαζί μειώνεται και η ικανότητά του να αντέχει φορτίο. Μόλις επιστρέψουν στις προηγούμενες δραστηριότητες, τα συμπτώματα εμφανίζονται ξανά.
Ο στόχος λοιπόν δεν είναι ούτε να «πιέσουμε μέχρι να περάσει», ούτε να προστατεύσουμε επ’ αόριστον τον τένοντα.
Χρειάζεται να βρεθεί το κατάλληλο επίπεδο φόρτισης.
Το λάθος με τις συνεχείς διατάσεις
Όταν κάποιος αισθάνεται τράβηγμα πίσω από τον μηρό, η πρώτη του αντίδραση είναι συχνά να κάνει stretching.
Στην εγγύς τενοντοπάθεια όμως αυτό χρειάζεται προσοχή.
Μια έντονη διάταση των οπίσθιων μηριαίων συνδυάζει κάμψη ισχίου και έκταση γόνατος. Η θέση αυτή δεν επιμηκύνει απλώς το μυοτενόντιο σύστημα· αυξάνει και τη συμπίεση του εγγύς τένοντα στην περιοχή του ισχιακού κυρτώματος.
Έτσι, ένας ασθενής μπορεί καθημερινά να «τεντώνει επειδή αισθάνεται σφιχτός» και παρ’ όλα αυτά να ξυπνά την επόμενη ημέρα με περισσότερο πόνο.
Αυτό δεν σημαίνει ότι οι οπίσθιοι μηριαίοι δεν πρέπει ποτέ ξανά να φτάσουν σε μεγάλο μήκος. Σημαίνει ότι η έκθεση στις θέσεις αυτές πρέπει να επανέλθει σταδιακά, όταν έχει αρχίσει να βελτιώνεται η ικανότητα του τένοντα να δέχεται φορτίο.
Βαθιά καθίσματα, προβολές και γυμναστήριο
Ένας συχνός λόγος που η κατάσταση χρονίζει είναι ότι ο ασθενής θεωρεί πως, εφόσον σταμάτησε το τρέξιμο, έχει ξεκουράσει τον τένοντα.
Στην πραγματικότητα, ένα βαθύ squat, μία βαθιά προβολή ή ορισμένες παραλλαγές deadlift μπορούν να τοποθετήσουν το ισχίο σε μεγάλη κάμψη και ταυτόχρονα να φορτίσουν σημαντικά τους οπίσθιους μηριαίους.
Δεν χρειάζεται απαραίτητα να αφαιρεθούν όλες αυτές οι ασκήσεις. Συχνά χρειάζεται προσωρινά να αλλάξει το βάθος, το φορτίο, ο αριθμός επαναλήψεων ή η συχνότητα.
Αργότερα, ακριβώς οι ίδιες κινήσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν θεραπευτικά, ώστε ο τένοντας να αποκτήσει ξανά ανοχή σε μεγαλύτερες γωνίες κάμψης του ισχίου.
Το πότε θα γίνει αυτή η μετάβαση έχει μεγαλύτερη σημασία από το αν μια συγκεκριμένη άσκηση χαρακτηρίζεται γενικά ως «καλή» ή «κακή».
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Η διάγνωση βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση.
Ο φυσικοθεραπευτής ή ο ιατρός εξετάζει την ακριβή περιοχή του πόνου, τον τρόπο με τον οποίο αντιδρά ο τένοντας σε διαφορετικές θέσεις και τη δύναμη των οπίσθιων μηριαίων. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ειδικές δοκιμασίες που φορτίζουν ή επιμηκύνουν προοδευτικά το εγγύς τμήμα του τένοντα.
Η απεικόνιση δεν είναι απαραίτητη σε κάθε περίπτωση. Όταν όμως η εικόνα δεν είναι ξεκάθαρη, υπάρχει υποψία μερικής ρήξης ή τα συμπτώματα επιμένουν, ο διαγνωστικός υπέρηχος και η μαγνητική τομογραφία μπορούν να προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες.
Χρειάζεται πάντως προσοχή στην ερμηνεία τους. Αλλαγές στο σήμα ή ακόμη και μορφολογικές αλλοιώσεις του εγγύς τένοντα μπορεί να υπάρχουν και σε άτομα χωρίς συμπτώματα. Επομένως η απεικόνιση πρέπει πάντοτε να συσχετίζεται με την κλινική εικόνα και όχι να αντιμετωπίζεται απομονωμένα.
Είναι πάντα ο τένοντας;
Όχι. Και αυτός είναι ένας ακόμη λόγος που ο επίμονος πόνος κάτω από τον γλουτό χρειάζεται σωστή αξιολόγηση.
Πόνος στην ίδια περίπου περιοχή μπορεί να προέρχεται από την οσφυϊκή μοίρα, από ερεθισμό νευρικών δομών, από το βαθύ γλουτιαίο διαμέρισμα, από την περιοχή του ισχιακού θυλάκου ή από μερική κάκωση των εγγύς οπίσθιων μηριαίων.
Το ισχιακό νεύρο βρίσκεται ανατομικά πολύ κοντά στην έκφυση των οπίσθιων μηριαίων. Για τον λόγο αυτό, σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να συνυπάρχουν νευρικά συμπτώματα ή να υπάρχει πόνος που κατεβαίνει περισσότερο προς τον μηρό.
Η λεπτομερής κλινική εξέταση βοηθά να ξεχωρίσουμε αυτές τις καταστάσεις.
Πώς αντιμετωπίζεται;
Η βάση της θεραπείας είναι η προοδευτική επαναφόρτιση του τένοντα.
Στις περισσότερο ερεθισμένες περιπτώσεις μπορεί αρχικά να χρειαστεί να μειωθούν οι θέσεις μεγάλης συμπίεσης, χωρίς όμως να αφαιρεθεί κάθε δραστηριότητα.
Ανάλογα με την κλινική εικόνα, η θεραπευτική άσκηση μπορεί να ξεκινήσει με ισομετρική ενεργοποίηση των οπίσθιων μηριαίων και στη συνέχεια να προχωρήσει σε αργή δυναμική ενδυνάμωση.
Όσο η ικανότητα φόρτισης αυξάνεται, προστίθενται μεγαλύτερες αντιστάσεις και σταδιακά μεγαλύτερη κάμψη του ισχίου. Σε επόμενη φάση η αποκατάσταση μπορεί να περιλαμβάνει πιο απαιτητικές κινήσεις, ταχύτερες συσπάσεις και τελικά τις ειδικές απαιτήσεις του αθλήματος ή της εργασίας.
Παράλληλα εξετάζεται η λειτουργία ολόκληρης της κινητικής αλυσίδας. Η δύναμη των γλουτιαίων, ο έλεγχος της λεκάνης και του κορμού, η λειτουργία του ισχίου αλλά και ο τρόπος με τον οποίο το άτομο τρέχει ή φορτίζει το κάτω άκρο μπορούν να επηρεάζουν το συνολικό φορτίο που φτάνει στον τένοντα. Η βιβλιογραφία υποστηρίζει προγράμματα που συνδυάζουν προοδευτική φόρτιση των οπίσθιων μηριαίων με δουλειά στη λεκάνη και στην υπόλοιπη κινητική αλυσίδα.
Πρέπει η άσκηση να είναι τελείως ανώδυνη;
Όχι απαραίτητα.
Σε ένα σωστά σχεδιασμένο πρόγραμμα τενοντοπάθειας μπορεί να υπάρχει μία ήπια ενόχληση κατά την άσκηση χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δημιουργείται νέα βλάβη.
Μεγαλύτερη σημασία έχει η αντίδραση του τένοντα τις επόμενες ώρες και ιδιαίτερα την επόμενη ημέρα.
Αν, μετά από μια προπόνηση, το άτομο ξυπνά την επόμενη ημέρα σαφώς χειρότερα ή παρατηρεί σταδιακή αύξηση του πόνου από συνεδρία σε συνεδρία, τότε το συνολικό φορτίο πιθανότατα ήταν μεγαλύτερο από αυτό που μπορούσε να ανεχθεί εκείνη τη στιγμή.
Σε σύγχρονα προγράμματα αποκατάστασης χρησιμοποιείται συχνά μια ήπια αποδεκτή ενόχληση κατά την άσκηση και το πρόγραμμα προσαρμόζεται με βάση την αντίδραση των συμπτωμάτων.
Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας και των σύγχρονων μέσων
Στη ΒΙΟΑΝΑΤΑΞΗ η αντιμετώπιση δεν βασίζεται σε μία μεμονωμένη τεχνική αλλά στην αξιολόγηση του προβλήματος και στη δημιουργία ενός εξατομικευμένου προγράμματος.
Ο διαγνωστικός μυοσκελετικός υπέρηχος, όπου ενδείκνυται, μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της μορφολογίας και της συνέχειας του τένοντα και να συμπληρώσει την κλινική εξέταση.
Τεχνικές manual therapy μπορούν να χρησιμοποιηθούν για περιορισμούς ή προβλήματα της ευρύτερης περιοχής του ισχίου, της λεκάνης και της οσφυϊκής μοίρας όταν αυτά έχουν πραγματική κλινική σημασία.
Μέσα όπως το HILT laser και η TECAR μπορούν να χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά με στόχο τη διαχείριση των συμπτωμάτων και τη διευκόλυνση της ενεργητικής αποκατάστασης. Δεν αντικαθιστούν όμως την προοδευτική φόρτιση.
Η θεραπεία με κρουστικά κύματα (shockwave) αποτελεί επίσης μία επιλογή που έχει μελετηθεί στην εγγύς τενοντοπάθεια των οπίσθιων μηριαίων. Τα δεδομένα είναι ενδιαφέροντα αλλά δεν σημαίνουν ότι το shockwave αποτελεί από μόνο του τη λύση. Σε νεότερη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη 100 ατόμων δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στα κύρια αποτελέσματα μεταξύ εξατομικευμένης φυσικοθεραπείας και shockwave. Επομένως η χρήση του, όταν επιλέγεται, έχει περισσότερο νόημα ως μέρος μιας συνολικής στρατηγικής και όχι ως υποκατάστατο της αποκατάστασης.
Πότε επιστρέφουμε στο τρέξιμο;
Η επιστροφή δεν καθορίζεται απλώς από το αν «σταμάτησε να πονάει».
Ο τένοντας πρέπει να έχει ανακτήσει αρκετή ικανότητα ώστε να διαχειριστεί ξανά το φορτίο που θα του ζητηθεί.
Ένας δρομέας, για παράδειγμα, πρέπει σταδιακά να περάσει από βασική ενδυνάμωση σε μεγαλύτερες αντιστάσεις, μετά σε ασκήσεις που φορτίζουν τον τένοντα σε μεγαλύτερο μήκος και στη συνέχεια σε ταχύτερες και πιο ελαστικές δραστηριότητες.
Η επιστροφή στο τρέξιμο γίνεται επίσης προοδευτικά. Η διάρκεια, η ταχύτητα, οι ανηφόρες και τα sprint δεν αυξάνονται όλα ταυτόχρονα.
Σε ορισμένους δρομείς έχει σημασία και η τεχνική. Υπερβολικά μεγάλο μήκος διασκελισμού, ανεπαρκής έλεγχος της λεκάνης ή συγκεκριμένα πρότυπα φόρτισης μπορούν να αυξάνουν τις απαιτήσεις στους οπίσθιους μηριαίους. Η τροποποίηση αυτών των παραμέτρων, όταν πράγματι υπάρχει σχετική ένδειξη, μπορεί να ενταχθεί στην αποκατάσταση.
Τι είναι αυτό που συνήθως καθυστερεί την αποκατάσταση;
Στην πράξη, η τενοντοπάθεια σπάνια επιμένει επειδή «δεν βρέθηκε το σωστό μηχάνημα».
Πολύ συχνότερα υπάρχει ένα καθημερινό μοτίβο φόρτισης που δεν έχει εντοπιστεί.
Ο ασθενής μπορεί να κάνει σωστά τις ασκήσεις του δύο ή τρεις φορές την εβδομάδα, αλλά παράλληλα να κάθεται καθημερινά πολλές ώρες σε σκληρή καρέκλα, να συνεχίζει έντονο stretching, να γυμνάζεται σε βαθιές θέσεις κάμψης ή να επιστρέφει κάθε λίγες ημέρες στο τρέξιμο «για να δει αν πέρασε».
Κάθε μία από αυτές τις δραστηριότητες μπορεί από μόνη της να φαίνεται μικρή. Το άθροισμά τους όμως μέσα στην εβδομάδα είναι αυτό που συχνά καθορίζει αν ο τένοντας θα προχωρήσει ή θα παραμένει συνεχώς ερεθισμένος.
Γι’ αυτό η θεραπεία δεν περιορίζεται στις ασκήσεις που γίνονται μέσα στο φυσικοθεραπευτήριο. Περιλαμβάνει και την κατανόηση του τι συμβαίνει στις υπόλοιπες ώρες της ημέρας.
Πότε χρειάζεται πιο άμεση ιατρική αξιολόγηση;
Η εικόνα δεν πρέπει να θεωρείται απλή τενοντοπάθεια όταν υπάρχει ξαφνικός έντονος πόνος μετά από τραυματισμό, χαρακτηριστικός ήχος ή αίσθηση ρήξης, εκτεταμένη μελανιά, σημαντική απώλεια δύναμης, δυσκολία στη βάδιση, έντονα νευρολογικά συμπτώματα ή ταχεία επιδείνωση. Σε τέτοιες περιπτώσεις χρειάζεται να αποκλειστεί σημαντική μερική ή πλήρης ρήξη/απόσπαση των εγγύς οπίσθιων μηριαίων ή άλλη παθολογία.
Η αποκατάσταση χρειάζεται υπομονή — όχι ακινησία
Η εγγύς τενοντοπάθεια των οπίσθιων μηριαίων μπορεί να γίνει ιδιαίτερα επίμονη, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι ο τένοντας πρέπει να προστατεύεται συνεχώς.
Αυτό που χρειάζεται είναι να σταματήσει ο φαύλος κύκλος στον οποίο ο τένοντας φορτίζεται περισσότερο από όσο αντέχει, ερεθίζεται, ξεκουράζεται για λίγο και στη συνέχεια δέχεται ξανά απότομα το ίδιο φορτίο.
Η σωστή αποκατάσταση προσπαθεί να αλλάξει ακριβώς αυτό.
Μειώνει προσωρινά εκείνες τις δραστηριότητες που προκαλούν συνεχή συμπίεση ή υπερφόρτιση, διατηρεί όσο γίνεται τη φυσιολογική κίνηση και στη συνέχεια αυξάνει με ελεγχόμενο τρόπο τη δύναμη και την αντοχή του μυοτενόντιου συστήματος.
Ο στόχος δεν είναι απλώς να εξαφανιστεί ο πόνος κάτω από τον γλουτό.
Είναι ο τένοντας να μπορεί ξανά να κάνει αυτό που απαιτεί η καθημερινότητα, η εργασία ή το άθλημα — χωρίς ο πόνος να επιστρέφει κάθε φορά που αυξάνεται η δραστηριότητα.
