Τροχαντηρίτιδα

Ο πόνος στην εξωτερική πλευρά του ισχίου είναι ένα εξαιρετικά συχνό μυοσκελετικό πρόβλημα, ιδιαίτερα στις γυναίκες μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας.

Για πολλά χρόνια ο πόνος αυτός περιγραφόταν σχεδόν αποκλειστικά ως τροχαντηρίτιδα ή τροχαντήρια θυλακίτιδα, με την αντίληψη ότι οφειλόταν κυρίως σε φλεγμονή των ορογόνων θυλάκων που βρίσκονται γύρω από τον μείζονα τροχαντήρα.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι η εικόνα είναι πολύ πιο σύνθετη.

Για τον λόγο αυτό χρησιμοποιείται διεθνώς ο όρος Greater Trochanteric Pain Syndrome – Σύνδρομο Πόνου Μείζονος Τροχαντήρα, καθώς κάτω από την ίδια κλινική εικόνα μπορεί να συνυπάρχουν:

• τενοντοπάθεια του μέσου γλουτιαίου,
• τενοντοπάθεια του μικρού γλουτιαίου,
• μερική ή πλήρης ρήξη των γλουτιαίων τενόντων,
• ερεθισμός ή διάταση των τροχαντήριων ορογόνων θυλάκων,
• διαταραχές της λαγονοκνημιαίας ταινίας,
• αυξημένη συμπίεση των τενόντων πάνω στον μείζονα τροχαντήρα,
• μυοπεριτονιακός πόνος των γλουτιαίων και της έξω επιφάνειας του μηρού,
• και διαταραχές της μηχανικής ολόκληρου του κάτω άκρου.

Αυτός είναι και ο λόγος που η λέξη «σύνδρομο» περιγράφει πολύ καλύτερα την πάθηση από τον παλαιότερο όρο «τροχαντηρίτιδα».

Η απλή θυλακίτιδα αποτελεί μόνο ένα πιθανό κομμάτι του προβλήματος και όχι πάντοτε το βασικό.

Οι απεικονιστικές μελέτες δείχνουν ότι σε ασθενείς με σύνδρομο μείζονος τροχαντήρα συχνά ανευρίσκεται παθολογία των γλουτιαίων τενόντων, ενώ η απομονωμένη θυλακίτιδα δεν είναι τόσο συχνή όσο θεωρούσαμε παλαιότερα.

Πού βρίσκεται ο μείζων τροχαντήρας;

Ο μείζων τροχαντήρας είναι η μεγάλη οστική προεξοχή που βρίσκεται στην εξωτερική πλευρά του άνω τμήματος του μηριαίου.

Αν κάποιος τοποθετήσει το χέρι του στην εξωτερική πλευρά του ισχίου, λίγο κάτω από τη λεκάνη, μπορεί συνήθως να τον ψηλαφήσει.

Η περιοχή αυτή αποτελεί ένα πολύ σημαντικό σημείο πρόσφυσης μυών και τενόντων.

Πάνω και γύρω από τον μείζονα τροχαντήρα καταφύονται κυρίως οι τένοντες του:

• μέσου γλουτιαίου,
• μικρού γλουτιαίου,

ενώ επιφανειακά περνά η λαγονοκνημιαία ταινία.

Μεταξύ των τενόντων, του οστού και των επιφανειακών ιστών υπάρχουν ορογόνοι θύλακοι, των οποίων ο φυσιολογικός ρόλος είναι να μειώνουν τις τριβές κατά την κίνηση.

Όλες αυτές οι δομές βρίσκονται πολύ κοντά μεταξύ τους.

Γι’ αυτό ένα χρόνιο πρόβλημα σπάνια μπορεί να αντιμετωπιστεί σωστά εάν επικεντρωθούμε αποκλειστικά σε μία μικρή ανατομική δομή.

Γιατί το ονομάζουμε σύνδρομο και όχι απλώς τροχαντηρίτιδα;

Η κατάληξη «-ίτιδα» υποδηλώνει κυρίως φλεγμονή.

Ωστόσο σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών με χρόνιο πόνο στον μείζονα τροχαντήρα, το κύριο πρόβλημα δεν είναι μία απλή φλεγμονή ενός θυλάκου.

Μπορεί να υπάρχει:

Τενοντοπάθεια του μέσου γλουτιαίου

Εκφύλιση και μειωμένη ικανότητα του τένοντα να διαχειρίζεται φορτία.

Τενοντοπάθεια του μικρού γλουτιαίου

Μερική ρήξη γλουτιαίου τένοντα

Οίδημα ή ερεθισμός του τροχαντήριου θυλάκου

Αυξημένη συμπίεση της περιοχής από τη λαγονοκνημιαία ταινία

Μυοπεριτονιακός πόνος

Διαταραχή της λειτουργίας του ισχίου και της λεκάνης

Για αυτό το σύνδρομο μπορεί να προκαλεί πόνο όχι μόνο ακριβώς πάνω στον τροχαντήρα.

Ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται πόνο:

• στην έξω επιφάνεια του ισχίου,
• βαθύτερα μέσα στους γλουτούς,
• προς την οπίσθια περιοχή του ισχίου,
• κατά μήκος της έξω επιφάνειας του μηρού,
• μερικές φορές προς το πρόσθιο-πλάγιο τμήμα του μηρού,
• και σπανιότερα αρκετά χαμηλά προς το γόνατο.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε πόνος που κατεβαίνει στον μηρό προέρχεται από το GTPS. Χρειάζεται διαφοροδιάγνωση από παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας, του ίδιου του ισχίου και από νευρολογικές παθήσεις.

Γιατί εμφανίζεται πολύ συχνότερα στις γυναίκες;

Το GTPS εμφανίζεται σαφώς συχνότερα στις γυναίκες και ιδιαίτερα μεταξύ της τέταρτης και της έκτης δεκαετίας της ζωής. Σε ορισμένες μελέτες η αναλογία γυναικών προς άνδρες φτάνει περίπου το 3:1 ή ακόμη υψηλότερα.

Υπάρχουν διάφοροι λόγοι.

Η ανατομία της γυναικείας λεκάνης

Κατά μέσο όρο η γυναικεία λεκάνη είναι αναλογικά ευρύτερη.

Αυτό μπορεί να μεταβάλλει τη γωνία με την οποία το μηριαίο βρίσκεται σε σχέση με τη λεκάνη και να αυξάνει τις δυνάμεις συμπίεσης που ασκούνται στους τένοντες των απαγωγών πάνω στον μείζονα τροχαντήρα.

Επιπλέον, η μεγαλύτερη σχετική απόσταση μεταξύ των δύο τροχαντήρων μπορεί να επηρεάζει τη μηχανική της λαγονοκνημιαίας ταινίας.

Η μορφολογία του αυχένα του μηριαίου και η γωνία αυχένα-διάφυσης μπορούν επίσης να επηρεάσουν τη συμπίεση των γλουτιαίων τενόντων.

Δεν σημαίνει βέβαια ότι η γυναικεία ανατομία είναι «παθολογική».

Αποτελεί απλώς έναν παράγοντα που, σε συνδυασμό με ηλικία, φορτία, μυϊκή κατάσταση και άλλους παράγοντες, μπορεί να αυξήσει την προδιάθεση.

Ορμονικοί παράγοντες και εμμηνόπαυση

Ένα από τα ενδιαφέροντα χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι ότι εμφανίζεται πολύ συχνά σε γυναίκες γύρω και μετά την εμμηνόπαυση.

Οι τένοντες είναι ζωντανοί ιστοί και η λειτουργία τους επηρεάζεται από:

• την παραγωγή και αναδιοργάνωση του κολλαγόνου,
• τη μηχανική φόρτιση,
• τη μικροκυκλοφορία,
• την ηλικία,
• τη μεταβολική κατάσταση,
• και πιθανώς το ορμονικό περιβάλλον.

Η πτώση των οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση έχει μελετηθεί ως ένας πιθανός παράγοντας που επηρεάζει την ποιότητα και τη μηχανική συμπεριφορά των τενόντων.

Δεν είναι σωστό να λέμε ότι «η έλλειψη οιστρογόνων προκαλεί τροχαντηρίτιδα».

Υπάρχει όμως αρκετό ενδιαφέρον ερευνητικά γύρω από τη σχέση μεταξύ εμμηνόπαυσης, οιστρογόνων και γλουτιαίας τενοντοπάθειας.

Μία τυχαιοποιημένη μελέτη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με GTPS εξέτασε μάλιστα την επίδραση της ορμονικής θεραπείας σε συνδυασμό με εκπαίδευση και άσκηση, δείχνοντας ότι το ορμονικό περιβάλλον μπορεί να αποτελεί έναν από τους παράγοντες που επηρεάζουν την πάθηση.

Το σημαντικό είναι ότι το σύνδρομο είναι πολυπαραγοντικό.

Η ηλικία ή οι ορμόνες από μόνες τους δεν εξηγούν τα πάντα.

Τι συμβαίνει στους τένοντες του μέσου και μικρού γλουτιαίου;

Οι γλουτιαίοι απαγωγοί είναι εξαιρετικά σημαντικοί κατά τη βάδιση.

Όταν στεκόμαστε στο ένα πόδι, ο μέσος και ο μικρός γλουτιαίος πρέπει να εμποδίσουν την αντίθετη πλευρά της λεκάνης να «πέσει».

Κάθε βήμα λοιπόν αποτελεί ουσιαστικά μια επαναλαμβανόμενη απαίτηση από αυτούς τους τένοντες.

Σε έναν υγιή τένοντα αυτό δεν αποτελεί πρόβλημα.

Όταν όμως η ικανότητα του τένοντα να ανέχεται φορτίο έχει μειωθεί, η καθημερινή επανάληψη των ίδιων φορτίσεων μπορεί να ξεπεράσει τη δυνατότητα προσαρμογής του.

Με την πάροδο του χρόνου μπορεί να δημιουργηθεί:

• πάχυνση,
• αλλαγή της αρχιτεκτονικής του τένοντα,
• νεοαγγείωση,
• μειωμένη αντοχή,
• μερική ρήξη,
• και σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις μεγάλη ή πλήρης ρήξη.

Σε απεικονιστικές μελέτες ασθενών με GTPS έχουν παρατηρηθεί τόσο τενοντοπάθεια όσο και ρήξεις του μέσου γλουτιαίου.

Λαγονοκνημιαία ταινία

Η λαγονοκνημιαία ταινία περνά επιφανειακά από τον μείζονα τροχαντήρα.

Δεν πρέπει να θεωρείται ανεξάρτητη από το υπόλοιπο σύνδρομο.

Μπορεί να συμμετέχει στις δυνάμεις συμπίεσης που δέχονται οι γλουτιαίοι τένοντες και οι υποκείμενοι θύλακοι.

Στη χρόνια παθολογία μπορεί να διαπιστωθούν μορφολογικές αλλοιώσεις ή βλάβες της περιοχής της λαγονοκνημιαίας ταινίας. Οι πραγματικές ρήξεις της είναι πολύ λιγότερο συχνές από την τενοντοπάθεια ή τις ρήξεις των γλουτιαίων τενόντων και δεν πρέπει να αποδίδονται αυτόματα σε ηλικία ή ορμονικές μεταβολές.

Γιατί πονάει τόσο πολύ όταν κοιμόμαστε στο πλάι;

Αυτό είναι από τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα.

Πολλοί ασθενείς λένε:

«Την ημέρα το αντέχω. Το βράδυ όμως δεν μπορώ να κοιμηθώ πάνω σε αυτή την πλευρά.»

Όταν ξαπλώνουμε πάνω στο πάσχον ισχίο, το βάρος του σώματος ασκεί άμεση πίεση πάνω στον μείζονα τροχαντήρα.

Αυτό συμπιέζει τους ευαίσθητους τένοντες και τους θυλάκους ανάμεσα στο μηριαίο και το στρώμα.

Υπάρχει όμως και δεύτερος μηχανισμός.

Αν ο ασθενής ξαπλώσει στην υγιή πλευρά αλλά αφήσει το επάνω επώδυνο πόδι να πέσει προς τα μέσα, το ισχίο βρίσκεται σε προσαγωγή.

Η θέση αυτή αυξάνει τη συμπίεση των γλουτιαίων τενόντων πάνω στον τροχαντήρα.

Έτσι μπορεί να πονά ακόμη και όταν δεν κοιμάται πάνω στην πάσχουσα πλευρά.

Συμβουλές για τον ύπνο

Όταν η περιοχή είναι πολύ ερεθισμένη:

Αποφύγετε προσωρινά να κοιμάστε πάνω στο επώδυνο ισχίο.

Η άμεση συμπίεση μπορεί να διατηρεί τον ερεθισμό.

Όταν κοιμάστε στην αντίθετη πλευρά, βάλτε μαξιλάρι ανάμεσα στα πόδια.

Ιδανικά το μαξιλάρι πρέπει να υποστηρίζει από το γόνατο έως περίπου τον αστράγαλο.

Ο στόχος είναι να μην πέφτει το επώδυνο ισχίο σε έντονη προσαγωγή.

Εναλλακτικά κοιμηθείτε ανάσκελα.

Ένα μικρό μαξιλάρι κάτω από τα γόνατα μπορεί να κάνει τη θέση περισσότερο άνετη.

Μην κοιμάστε «στριμμένοι» με το επάνω γόνατο περασμένο μπροστά από το σώμα.

Αυτή είναι μία από τις πιο συχνές θέσεις που αυξάνουν τη συμπίεση της έξω πλευράς του ισχίου.

Τι άλλο επιδεινώνει το σύνδρομο;

Το GTPS συχνά ενοχλεί όταν ο ασθενής:

• στέκεται πολλή ώρα στο ένα πόδι,
• στέκεται με το βάρος «κρεμασμένο» στο ένα ισχίο,
• σταυρώνει συνεχώς τα πόδια,
• ανεβαίνει πολλές σκάλες,
• περπατά σε ανηφόρες,
• αυξάνει απότομα το περπάτημα ή το τρέξιμο,
• τρέχει σε δρόμο με πλάγια κλίση,
• κάθεται με τα γόνατα πολύ κοντά μεταξύ τους,
• κοιμάται πάνω στην πάσχουσα πλευρά,
• ή εκτελεί επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες χωρίς επαρκή δύναμη των απαγωγών του ισχίου.

Η λύση δεν είναι η μόνιμη αποφυγή αυτών των δραστηριοτήτων.

Η αποκατάσταση έχει στόχο να αυξήσει σταδιακά την ικανότητα των ιστών να ανέχονται αυτά τα φορτία.

Γιατί το χρόνιο σύνδρομο γίνεται τόσο δύσκολο;

Στο χρόνιο GTPS δεν έχουμε μόνο έναν ευαίσθητο τένοντα.

Μετά από μήνες πόνου μπορεί να αναπτυχθεί ένα πολύ ευρύτερο πρόβλημα.

Οι γλουτιαίοι αλλάζουν τον τρόπο λειτουργίας τους.

Ο ασθενής αρχίζει να περπατά διαφορετικά.

Αποφεύγει να φορτίσει τη μία πλευρά.

Μπορεί να αναπτύξει trigger points στον μέσο γλουτιαίο, στον μικρό γλουτιαίο, στον τείνοντα την πλατεία περιτονία και σε άλλες περιοχές.

Μπορεί επίσης να εμφανιστεί αυξημένη ευαισθησία του νευρικού συστήματος.

Μελέτες σε γυναίκες με GTPS έχουν δείξει μειωμένη δύναμη απαγωγής και διαφορετικά πρότυπα ενεργοποίησης των γλουτιαίων μυών, καθώς και μικρότερο όγκο και μεγαλύτερη λιπώδη διήθηση ορισμένων γλουτιαίων μυών.

Για αυτό το χρόνιο GTPS χρειάζεται συχνά αντιμετώπιση ολόκληρου του μυοπεριτονιακού και κινητικού συστήματος της περιοχής.

Φυσικοθεραπεία στο Σύνδρομο Μείζονος Τροχαντήρα

Η θεραπεία δεν πρέπει να περιορίζεται στη χρήση ενός μηχανήματος πάνω στο σημείο που πονάει.

Το πρόγραμμα πρέπει να βασίζεται στην αιτία και στα ευρήματα κάθε ασθενούς.

Η άσκηση και η σωστή διαχείριση των φορτίων αποτελούν σήμερα βασικές θεραπευτικές κατευθύνσεις και η σύγχρονη βιβλιογραφία υποστηρίζει την άσκηση ως θεραπεία πρώτης γραμμής.

1. Μείωση των συμπιεστικών φορτίων

Πριν προσπαθήσουμε να δυναμώσουμε τον τένοντα, πρέπει να σταματήσουμε να τον ερεθίζουμε συνεχώς.

Ο ασθενής εκπαιδεύεται:

• να μην «κρεμάει» τη λεκάνη προς τη μία πλευρά στην ορθοστασία,
• να αποφεύγει προσωρινά το σταύρωμα των ποδιών,
• να χρησιμοποιεί σωστή θέση ύπνου,
• να περιορίζει προσωρινά τις πολύ μεγάλες ανηφόρες ή σκάλες,
• και να προσαρμόζει τον συνολικό όγκο βάδισης και άσκησης.

Αυτό ονομάζεται load management.

Δεν είναι ξεκούραση.

Είναι έξυπνη διαχείριση του φορτίου.

2. Manual Therapy

Το manual therapy μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο τμήμα της αποκατάστασης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει περιορισμός της κινητικότητας ή έντονο μυοπεριτονιακό στοιχείο.

Μπορούν να αξιολογηθούν και να αντιμετωπιστούν:

• η κινητικότητα του ισχίου,
• η οσφυοπυελική περιοχή,
• η κινητικότητα της λεκάνης,
• η μυοπεριτονιακή τάση των γλουτιαίων,
• ο τείνων την πλατεία περιτονία,
• οι προσαγωγοί,
• και ολόκληρη η κινητική αλυσίδα.

Σκοπός δεν είναι να «τρίψουμε» έναν πάσχοντα τένοντα μέχρι να πονέσει περισσότερο.

Η επιθετική πίεση ακριβώς πάνω στον ευαίσθητο μείζονα τροχαντήρα μπορεί αντιθέτως να αυξήσει τη συμπίεση.

Το manual therapy πρέπει να χρησιμοποιείται στοχευμένα για τη μείωση της ευαισθησίας, τη βελτίωση της κίνησης και τη διευκόλυνση της ενεργητικής αποκατάστασης.

3. Μυοπεριτονιακό σύνδρομο

Σε χρόνια περιστατικά το μυοπεριτονιακό στοιχείο μπορεί να είναι ιδιαίτερα σημαντικό.

Trigger points του μέσου και του μικρού γλουτιαίου μπορούν να προκαλέσουν τοπικό αλλά και αναφερόμενο πόνο.

Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται:

• μέσα στον γλουτό,
• στην έξω πλευρά του μηρού,
• πίσω από το ισχίο,
• ή ακόμη και προς την περιοχή του γόνατος.

Μπορούν κατά περίπτωση να χρησιμοποιηθούν:

• μυοπεριτονιακές τεχνικές,
• manual trigger-point techniques,
• dry needling/IMS,
• κινητοποίηση,
• και σταδιακή ενεργητική επανεκπαίδευση.

Η παθητική θεραπεία μόνη της δεν αρκεί.

Ο στόχος είναι να δημιουργήσουμε τις συνθήκες ώστε ο ασθενής να μπορεί στη συνέχεια να φορτίσει τον ιστό σωστά.

4. Διαμαγνητική αντλία

Όταν υπάρχει σημαντικός ερεθισμός της περιοχής και απεικονιστικά ή κλινικά ευρήματα συμβατά με συλλογή υγρού στους θυλάκους, η διαμαγνητική αντλία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως συμπληρωματικό φυσικό μέσο με στόχο τη διαχείριση του οιδήματος και της τοπικής συμφόρησης.

Δεν αποτελεί από μόνη της θεραπεία της τενοντοπάθειας.

Μπορεί όμως να ενταχθεί σε ένα συνολικό πρόγραμμα ώστε να διευκολύνει τη μείωση των συμπτωμάτων και την έναρξη της ενεργητικής αποκατάστασης.

5. Κρουστικά κύματα

Η θεραπεία με εξωσωματικά κρουστικά κύματα μπορεί να αποτελέσει σημαντικό εργαλείο σε επιλεγμένα χρόνια περιστατικά γλουτιαίας τενοντοπάθειας.

Η εφαρμογή τους δεν έχει στόχο απλώς να «χτυπήσει» το σημείο του πόνου.

Στόχος είναι να προκαλέσει μια ελεγχόμενη βιολογική μηχανική διέγερση στον παθολογικό τένοντα και να συμβάλει στη διαδικασία αναδιαμόρφωσης του ιστού.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον υπάρχει σε χρόνιες τενοντοπάθειες και σε περιπτώσεις όπου συνυπάρχουν ασβεστοποιήσεις.

Οι συστηματικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι τα κρουστικά μπορούν να μειώσουν τον πόνο σε ορισμένους ασθενείς με GTPS, αλλά δεν αποτελούν «θαυματουργή» μονοθεραπεία και η ποιότητα των δεδομένων δεν επιτρέπει υπερβολικές υποσχέσεις. Η καλύτερη χρήση τους είναι ως τμήμα ενός συνολικού προγράμματος φόρτισης και αποκατάστασης.

Η σημαντικότερη θεραπεία: προοδευτική ενδυνάμωση

Ο τένοντας δεν χρειάζεται μόνο να σταματήσει να πονά.

Πρέπει να ξαναποκτήσει ικανότητα φόρτισης.

Αυτό γίνεται με προοδευτικά οργανωμένη άσκηση.

Πρώτη φάση

Όταν ο πόνος είναι σημαντικός μπορούν να χρησιμοποιηθούν ήπιες ισομετρικές συσπάσεις των απαγωγών σε θέσεις που δεν συμπιέζουν τον τένοντα.

Στόχος:

• διατήρηση μυϊκής ενεργοποίησης,
• μείωση φόβου κίνησης,
• σταδιακή εξοικείωση με το φορτίο.

Δεύτερη φάση

Προοδευτική ενδυνάμωση:

• μέσου γλουτιαίου,
• μικρού γλουτιαίου,
• μεγάλου γλουτιαίου,
• έξω στροφέων,
• και συνολικά των μυών της λεκάνης.

Το φορτίο πρέπει σταδιακά να γίνεται αρκετά μεγάλο ώστε να δημιουργεί πραγματική προσαρμογή στον τένοντα.

Τρίτη φάση

Περνάμε σε λειτουργικές ασκήσεις:

• sit-to-stand,
• step-up,
• step-down,
• squat,
• μονοποδική στήριξη,
• προβολές όπου επιτρέπονται,
• και ελεγχόμενη μεταφορά βάρους.

Τέταρτη φάση

Για τον αθλητικό ασθενή προστίθενται:

• ταχύτερες κινήσεις,
• αλλαγές κατεύθυνσης,
• τρέξιμο,
• άλματα,
• επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις.

Η εξέλιξη δεν γίνεται απλώς επειδή «πέρασαν τρεις εβδομάδες».

Γίνεται όταν το σώμα δείχνει ότι μπορεί να ανεχθεί το προηγούμενο επίπεδο φόρτισης.

Η σημασία της λεκάνης και του μονοποδικού ελέγχου

Κατά τη βάδιση περνάμε επανειλημμένα από μονοποδική στήριξη.

Εάν οι απαγωγοί δεν μπορούν να σταθεροποιήσουν επαρκώς τη λεκάνη, μπορεί να αυξηθεί η προσαγωγή του ισχίου και να αλλάξει η φόρτιση των γλουτιαίων τενόντων.

Για αυτό δεν αρκεί να μετράμε μόνο τη δύναμη σε μία απλή κίνηση.

Πρέπει να παρατηρούμε:

• πώς περπατά ο ασθενής,
• πώς στέκεται στο ένα πόδι,
• πώς κατεβαίνει ένα σκαλοπάτι,
• τι κάνει η λεκάνη,
• πού βρίσκεται το γόνατο,
• και πώς συμπεριφέρεται το πέλμα.

Πελματογράφημα και κινητική αλυσίδα

Σε επιλεγμένα χρόνια περιστατικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και δυναμική πελματογράφηση.

Δεν μπορούμε να πούμε ότι ένα συγκεκριμένο πρότυπο πέλματος «προκαλεί τροχαντηρίτιδα».

Μπορούμε όμως να μελετήσουμε πώς μεταφέρονται οι δυνάμεις μέσα στην κινητική αλυσίδα.

Εάν ένας ασθενής παρουσιάζει σημαντική ασυμμετρία φόρτισης, υπερβολικές αντισταθμίσεις ή διαφορετικό πρότυπο στήριξης μεταξύ των δύο κάτω άκρων, αυτά τα δεδομένα μπορούν να συνδυαστούν με:

• την κλινική εξέταση,
• την κινητικότητα ποδοκνημικής,
• τον έλεγχο του γόνατος,
• την ευθυγράμμιση του ισχίου,
• και τη λειτουργία της λεκάνης.

Πότε χρειάζεται απεικονιστικός έλεγχος;

Στις περισσότερες τυπικές περιπτώσεις η διάγνωση είναι κυρίως κλινική.

Όταν όμως:

• τα συμπτώματα επιμένουν,
• υπάρχει σημαντική αδυναμία,
• υπάρχει εμφανής χωλότητα,
• υπάρχει θετικό Trendelenburg,
• υποπτευόμαστε μεγάλη ρήξη γλουτιαίου τένοντα,
• ή η εικόνα δεν είναι τυπική,

μπορεί να χρειαστεί υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία.

Με τον υπέρηχο μπορούν να αξιολογηθούν:

• οι τένοντες,
• πιθανές ασβεστοποιήσεις,
• η παρουσία υγρού στον θύλακο,
• και ορισμένες ρήξεις.

Η μαγνητική τομογραφία προσφέρει πληρέστερη εικόνα σε περιπτώσεις όπου υποπτευόμαστε μεγαλύτερη τενοντική βλάβη ή χρειάζεται διαφοροδιάγνωση.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο;

Η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών αντιμετωπίζεται συντηρητικά.

Χειρουργική αντιμετώπιση εξετάζεται σε πολύ πιο επιλεγμένες περιπτώσεις, κυρίως όταν υπάρχει:

• μεγάλη μερική ή πλήρης ρήξη των απαγωγών,
• σημαντική αδυναμία,
• επίμονη χωλότητα,
• χρόνια σοβαρή δυσλειτουργία,
• ή αποτυχία ενός επαρκούς και σωστά οργανωμένου συντηρητικού προγράμματος.

Η χειρουργική αντιμετώπιση σε ανθεκτικές περιπτώσεις πρέπει να στοχεύει στη συγκεκριμένη παθολογία και δεν αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής για το συνήθη ασθενή με GTPS.

Πρακτικές συμβουλές στον ασθενή

Στην οξεία ή πολύ ερεθισμένη φάση:

Μην ξαπλώνετε πάνω στο επώδυνο ισχίο.

Βάλτε μαξιλάρι ανάμεσα στα πόδια όταν κοιμάστε στο πλάι.

Αποφύγετε να στέκεστε με το βάρος μόνιμα στο ένα πόδι.

Μία πολύ χαρακτηριστική στάση είναι να «κρεμάμε» το σώμα πάνω στο ένα ισχίο ενώ περιμένουμε όρθιοι. Αυτή η θέση αυξάνει την προσαγωγή και τη συμπίεση της έξω περιοχής του ισχίου.

Περιορίστε προσωρινά το σταύρωμα των ποδιών.

Μην αυξάνετε απότομα τα χιλιόμετρα βάδισης ή τρεξίματος.

Προσοχή στις πολλές ανηφόρες και σκάλες όταν βρίσκεστε σε έξαρση.

Μην κάνετε συνεχώς έντονες διατάσεις που τραβούν το πόδι προς την αντίθετη πλευρά.

Στο GTPS η λογική «πονάει, άρα χρειάζεται περισσότερο stretching» μπορεί να είναι λανθασμένη.

Ορισμένες διατάσεις προσαγωγής αυξάνουν τη συμπίεση του τένοντα πάνω στον μείζονα τροχαντήρα και μπορούν να επιδεινώσουν την κατάσταση.

Μην σταματάτε όμως εντελώς να κινείστε.

Η ελεγχόμενη κίνηση και η προοδευτική φόρτιση είναι μέρος της θεραπείας.

Πόσο διαρκεί η αποκατάσταση;

Δεν υπάρχει ένας χρόνος που ισχύει για όλους.

Ένα πρόσφατο, ήπιο επεισόδιο μπορεί να βελτιωθεί σχετικά γρήγορα.

Μία χρόνια γλουτιαία τενοντοπάθεια που υπάρχει επί μήνες ή χρόνια χρειάζεται περισσότερο χρόνο.

Οι τένοντες προσαρμόζονται αργά.

Το γεγονός ότι ο πόνος μειώθηκε σε δύο ή τρεις εβδομάδες δεν σημαίνει ότι ο τένοντας έχει ήδη αποκτήσει τη δύναμη και την αντοχή που χρειάζεται.

Για αυτό η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να αποκατασταθούν:

• η δύναμη,
• η αντοχή,
• ο μονοποδικός έλεγχος,
• η βάδιση,
• η λειτουργία στις σκάλες,
• και η ανοχή στις πραγματικές δραστηριότητες του ασθενούς.

Συμπέρασμα

Η «τροχαντηρίτιδα» δεν είναι πάντοτε μία απλή φλεγμονή του τροχαντήριου θυλάκου.

Η σύγχρονη και πιο ακριβής έννοια είναι το Σύνδρομο Πόνου Μείζονος Τροχαντήρα.

Πρόκειται για ένα σύνθετο μυοτενόντιο και μηχανικό πρόβλημα στο οποίο μπορεί να συμμετέχουν οι γλουτιαίοι τένοντες, οι ορογόνοι θύλακοι, η λαγονοκνημιαία ταινία, το μυοπεριτονιακό σύστημα και η λειτουργία ολόκληρης της λεκάνης και του κάτω άκρου.

Εμφανίζεται ιδιαίτερα συχνά στις γυναίκες μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας, πιθανότατα λόγω ενός συνδυασμού ανατομικών, μηχανικών, μυϊκών, ηλικιακών και ορμονικών παραγόντων.

Η σωστή θεραπεία δεν είναι απλώς να μειώσουμε προσωρινά τον πόνο.

Χρειάζεται:

• σωστή διάγνωση,
• μείωση των υπερβολικών συμπιεστικών φορτίων,
• εκπαίδευση στις καθημερινές θέσεις και ιδιαίτερα στον ύπνο,
• αντιμετώπιση του μυοπεριτονιακού στοιχείου,
• manual therapy όταν ενδείκνυται,
• συμπληρωματικά φυσικά μέσα,
• κρουστικά κύματα σε κατάλληλες χρόνιες τενοντοπάθειες,
• και κυρίως προοδευτική αποκατάσταση της δύναμης και της ικανότητας φόρτισης των γλουτιαίων τενόντων.

Η πραγματική επιτυχία της θεραπείας δεν είναι απλώς να μπορεί ο ασθενής να πιέζει τον τροχαντήρα και να μην πονά.

Είναι να μπορεί ξανά να κοιμάται, να περπατά, να ανεβαίνει σκάλες, να στέκεται στο ένα πόδι, να αθλείται και να χρησιμοποιεί φυσιολογικά το ισχίο του χωρίς φόβο και χωρίς υποτροπές.