Η νόσος Dupuytren συνήθως γίνεται αντιληπτή με έναν αρκετά χαρακτηριστικό τρόπο. Στην παλάμη εμφανίζεται αρχικά ένα μικρό, σκληρό οζίδιο. Με τον χρόνο μπορεί να σχηματιστεί μια πιο σκληρή «χορδή», η οποία σταδιακά αρχίζει να τραβά ένα ή περισσότερα δάκτυλα προς την παλάμη.

Πρόκειται για καλοήθη ινοπολλαπλασιαστική πάθηση της παλαμιαίας περιτονίας. Με άλλα λόγια, αφορά τον ινώδη ιστό που βρίσκεται ακριβώς κάτω από το δέρμα της παλάμης και πάνω από τους τένοντες, τα νεύρα και τα αγγεία του χεριού.

Καθώς η νόσος εξελίσσεται, ο ιστός αυτός γίνεται παχύτερος και σταδιακά βραχύνεται. Στην αρχή σχηματίζονται οζίδια και αργότερα μπορεί να δημιουργηθούν σκληρές ινώδεις χορδές. Αν αυτές αρχίσουν να τραβούν τα δάκτυλα προς τα μέσα, η πλήρης έκτασή τους γίνεται όλο και δυσκολότερη. Σε αυτό το στάδιο μιλάμε πλέον για σύγκαμψη Dupuytren. Ένα σημείο που συχνά μπερδεύει τους ασθενείς είναι ότι οι χορδές αυτές δεν είναι οι καμπτήρες τένοντες των δακτύλων. Παρ’ όλα αυτά, είναι πολύ συνηθισμένο κάποιος να περιγράφει ότι «μάζεψε ο τένοντας».

Ποια δάκτυλα προσβάλλονται συχνότερα;

Το Dupuytren εμφανίζεται πιο συχνά στην ωλένια πλευρά του χεριού.

Τα δάκτυλα που προσβάλλονται συχνότερα είναι το παράμεσο και το μικρό δάκτυλο. Αυτό όμως δεν αποτελεί απόλυτο κανόνα. Μπορεί να επηρεαστεί οποιοδήποτε δάκτυλο, ακόμη και ο αντίχειρας.

Συνήθως ο πρώτος περιορισμός στην έκταση εμφανίζεται στη μετακαρπιοφαλαγγική άρθρωση. Μπορεί όμως να επηρεαστεί και η εγγύς μεσοφαλαγγική άρθρωση. Όταν η σύγκαμψη εντοπίζεται εκεί, η αντιμετώπιση είναι συχνά πιο απαιτητική.

Η πορεία της νόσου δεν είναι ίδια σε όλους. Στις περισσότερες περιπτώσεις εξελίσσεται αργά, μέσα σε αρκετά χρόνια. Κάποιος μπορεί να έχει για χρόνια μόνο ένα μικρό οζίδιο χωρίς ουσιαστικό λειτουργικό πρόβλημα. Σε άλλον ασθενή, όμως, η εξέλιξη μπορεί να είναι σαφώς πιο γρήγορη και επιθετική.

Πόσο συχνό είναι το Dupuytren;

Η συχνότητα του Dupuytren παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση ανάλογα με την ηλικία, τον πληθυσμό και τη γεωγραφική περιοχή. Σε μεγάλη μετα-ανάλυση η συνολική παγκόσμια συχνότητα υπολογίστηκε περίπου στο 8%, αν και μεταξύ διαφορετικών πληθυσμών οι αποκλίσεις είναι σημαντικές.

Η πιθανότητα να εμφανιστεί αυξάνεται αισθητά όσο μεγαλώνει η ηλικία. Το βλέπουμε κυρίως μετά τα 50 χρόνια και συχνότερα στους άνδρες. Παράλληλα, η κληρονομικότητα φαίνεται να έχει σημαντικό ρόλο, ενώ η νόσος συναντάται συχνότερα σε ανθρώπους βορειοευρωπαϊκής και σκανδιναβικής καταγωγής.

Γιατί δημιουργείται;

Δεν υπάρχει μία μόνο αιτία που να εξηγεί την εμφάνιση της νόσου.

Η γενετική προδιάθεση φαίνεται να αποτελεί έναν από τους ισχυρότερους παράγοντες. Δεν είναι σπάνιο να βρίσκουμε Dupuytren σε περισσότερα από ένα άτομα της ίδιας οικογένειας.

Παράλληλα, έχουν συσχετιστεί με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης της νόσου διάφοροι παράγοντες:

  • προχωρημένη ηλικία,
  • ανδρικό φύλο,
  • οικογενειακό ιστορικό,
  • σακχαρώδης διαβήτης,
  • κάπνισμα,
  • αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ,
  • ορισμένες επιληπτικές διαταραχές,
  • και, σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, μακροχρόνια εργασία με εργαλεία που προκαλούν έντονους κραδασμούς.

Dupuytren και σακχαρώδης διαβήτης

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ένας από τους μεταβολικούς παράγοντες που έχουν συνδεθεί αρκετά σταθερά με τη νόσο.

Νεότερα δεδομένα δείχνουν μάλιστα ότι δεν έχει σημασία μόνο το αν υπάρχει διαβήτης, αλλά πιθανόν και το πόσο καλά ρυθμίζεται. Ο ανεπαρκής γλυκαιμικός έλεγχος έχει επίσης συσχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης Dupuytren.

Αυτό φυσικά δεν σημαίνει ότι ένας άνθρωπος με διαβήτη θα εμφανίσει απαραίτητα τη νόσο. Ούτε σημαίνει ότι ο διαβήτης είναι η μοναδική αιτία. Μας δείχνει όμως ότι το Dupuytren δεν είναι σωστό να αντιμετωπίζεται απλώς ως ένα τοπικό «μηχανικό» πρόβλημα της παλάμης.

Φταίει η χειρωνακτική εργασία;

Η απάντηση εδώ χρειάζεται λίγη προσοχή. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να δείχνουν ότι κάποιος θα εμφανίσει Dupuytren απλώς επειδή χρησιμοποιεί πολύ τα χέρια του ή επειδή κάνει χειρωνακτική εργασία.

Υπάρχουν ενδείξεις για συσχέτιση με ορισμένες επαγγελματικές εκθέσεις, ιδιαίτερα όταν κάποιος χρησιμοποιεί για πολλά χρόνια εργαλεία με έντονους κραδασμούς. Αυτό όμως είναι διαφορετικό από το να πούμε ότι κάθε μορφή χειρωνακτικής εργασίας προκαλεί Dupuytren. Η American Academy of Orthopaedic Surgeons αναφέρει ότι δεν υπάρχει πειστική απόδειξη πως η νόσος δημιουργείται από απλή υπερχρήση του χεριού.

Μπορεί να εμφανιστεί Dupuytren σε άλλα σημεία του σώματος;

Με την αυστηρή έννοια του όρου, η νόσος Dupuytren αφορά την παλαμιαία περιτονία.

Υπάρχουν όμως και άλλες, συγγενικές ινοπολλαπλασιαστικές παθήσεις σε διαφορετικές περιοχές του σώματος. Μάλιστα, ορισμένες από αυτές εμφανίζονται συχνότερα σε ανθρώπους που έχουν ήδη Dupuytren.

Νόσος Ledderhose

Στο πέλμα μπορεί να εμφανιστεί η πελματιαία ινωμάτωση ή νόσος Ledderhose.

Σε αυτή την περίπτωση δημιουργούνται σκληρά οζίδια μέσα στην πελματιαία απονεύρωση. Συχνά βρίσκονται προς την έσω πλευρά της ποδικής καμάρας.

Νόσος Peyronie

Στους άνδρες μπορεί επίσης να συνυπάρχει νόσος Peyronie, μια ινώδης πάθηση που αφορά το πέος.

Σε μελέτη ανδρών με Dupuytren, περίπου 8% ανέφεραν ότι είχαν και Peyronie, ενώ ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό παρουσίαζε Ledderhose.

Knuckle pads – οζίδια Garrod

Μια ακόμη πιθανή εκδήλωση είναι τα σκληρά οζίδια που εμφανίζονται πάνω από τη ραχιαία επιφάνεια των αρθρώσεων των δακτύλων. Είναι τα λεγόμενα knuckle pads ή οζίδια Garrod.

Όταν τέτοιες εκτοπικές εκδηλώσεις συνδυάζονται με εμφάνιση της νόσου σε νεαρότερη ηλικία και με έντονο οικογενειακό ιστορικό, μπορεί να υποδηλώνουν μεγαλύτερη προδιάθεση και πιο έντονη έκφραση της νόσου.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση είναι κλινική. Συνήθως δεν χρειάζεται μαγνητική τομογραφία ή άλλη ειδική απεικονιστική εξέταση.

Κατά την κλινική εξέταση αξιολογούνται:

  • τα οζίδια και οι χορδές της παλάμης,
  • η θέση των προσβεβλημένων δακτύλων,
  • η δυνατότητα πλήρους έκτασης,
  • το εύρος κίνησης των αρθρώσεων,
  • και η λειτουργικότητα του χεριού.

Υπάρχει και ένας πολύ απλός πρακτικός έλεγχος που μπορεί να δοκιμάσει ο ίδιος ο ασθενής: το tabletop test. Τοποθετεί το χέρι πάνω σε ένα τραπέζι και προσπαθεί να ακουμπήσει ολόκληρη την παλάμη επίπεδα στην επιφάνεια. Αν κάποιο δάκτυλο παραμένει σε κάμψη και η παλάμη δεν μπορεί να ακουμπήσει πλήρως, τότε η σύγκαμψη έχει αρχίσει να αποκτά σαφή λειτουργική σημασία.

Μπορεί η φυσικοθεραπεία να σταματήσει το Dupuytren;

Σε αυτό το σημείο είναι σημαντικό να είμαστε απολύτως ξεκάθαροι.

Η φυσικοθεραπεία δεν μπορεί να εξαφανίσει την παθολογική ινώδη χορδή ούτε να διορθώσει από μόνη της μια σημαντική εγκατεστημένη σύγκαμψη.

Η έντονη προσπάθεια να ισιώσουμε με το ζόρι ένα δάκτυλο δεν αποτελεί λύση. Αντίθετα, μπορεί να ερεθίσει ή να τραυματίσει τους ιστούς. Αντίστοιχα, η συστηματική χρήση νάρθηκα πριν από κάποια επεμβατική θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί ότι εμποδίζει την εξέλιξη της νόσου.

Αυτό, όμως, δεν σημαίνει ότι ο φυσικοθεραπευτής δεν έχει ρόλο.

Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας πριν από την επέμβαση

Όταν η νόσος βρίσκεται ακόμη σε ήπια μορφή, ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να παρακολουθεί:

  • το εύρος κίνησης,
  • την εξέλιξη της σύγκαμψης,
  • τη λειτουργικότητα του χεριού,
  • τη δύναμη λαβής,
  • και την ικανότητα εκτέλεσης καθημερινών δραστηριοτήτων.

Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ήπιες ενεργητικές κινήσεις, ασκήσεις ολίσθησης των τενόντων και ασκήσεις που βοηθούν να διατηρείται η κινητικότητα στις αρθρώσεις που δεν έχουν ακόμη επηρεαστεί σημαντικά.

Αυτό που δεν προσπαθούμε να κάνουμε είναι να «σπάσουμε» τη χορδή ή να την πιέσουμε έντονα με manual therapy ώστε να μαλακώσει. Δεν λειτουργεί έτσι ο παθολογικός ιστός του Dupuytren.

Αν ο ασθενής πρόκειται να προχωρήσει σε επέμβαση, η αξιολόγηση πριν από αυτή έχει ακόμη μία χρησιμότητα: μας δίνει μια καθαρή εικόνα της κατάστασης του χεριού πριν από την παρέμβαση και επομένως ένα σημείο αναφοράς για την αποκατάσταση που θα ακολουθήσει.

Η φυσικοθεραπεία μετά την επέμβαση

Μετά από απονευροτομή και ιδιαίτερα μετά από μερική παλαμιαία απονευρεκτομή, η φυσικοθεραπεία και η εξειδικευμένη hand therapy αποκτούν πολύ μεγαλύτερη σημασία.

Στόχοι είναι:

  • ο έλεγχος του οιδήματος,
  • η σωστή φροντίδα του τραύματος,
  • η πρόληψη δυσκαμψίας,
  • η αποκατάσταση της έκτασης αλλά και της κάμψης των δακτύλων,
  • η κινητοποίηση της ουλής όταν το τραύμα έχει επουλωθεί,
  • η διατήρηση της ολίσθησης των καμπτήρων και εκτεινόντων τενόντων,
  • η αποκατάσταση της δύναμης λαβής,
  • η απευαισθητοποίηση της ουλής όταν υπάρχει υπερευαισθησία,
  • και η σταδιακή επιστροφή σε εργασία και καθημερινές δραστηριότητες.

Η AAOS αναφέρει ότι η φυσικοθεραπεία μετά το χειρουργείο μπορεί να βοηθήσει σε αρκετούς από αυτούς τους τομείς: στην κινητικότητα, στη δύναμη, στον έλεγχο του οιδήματος, στη φροντίδα του τραύματος και, τελικά, στην καλύτερη λειτουργία του χεριού.

Χρειάζεται πάντα νάρθηκας τη νύχτα;

Όχι. Τουλάχιστον όχι σε όλους και όχι αυτομάτως.

Για αρκετά χρόνια η νυχτερινή χρήση νάρθηκα μετά από επέμβαση Dupuytren θεωρούνταν σχεδόν δεδομένη. Συχνά μάλιστα προτεινόταν για πολλούς μήνες ανεξάρτητα από την πορεία του ασθενούς.

Οι τυχαιοποιημένες μελέτες όμως δεν έδειξαν σαφές πρόσθετο όφελος από τη συστηματική νυχτερινή ναρθηκοποίηση όλων των ασθενών σε σύγκριση με τη hand therapy μόνη της. Γι’ αυτό και σήμερα η χρήση του νάρθηκα είναι πιο λογικό να εξατομικεύεται. Για παράδειγμα, μπορεί να είναι χρήσιμος όταν κατά την παρακολούθηση αρχίζει να χάνεται ξανά μέρος της έκτασης.

Ο πραγματικός στόχος της αποκατάστασης

Στη νόσο Dupuytren δεν έχει νόημα να κοιτάζουμε μόνο ένα οζίδιο, μια ουλή ή τις μοίρες της σύγκαμψης.

Χρειάζεται να αξιολογούμε ολόκληρη τη λειτουργία του χεριού.

Ο πραγματικός στόχος είναι ο άνθρωπος να μπορεί ξανά:

  • να ανοίγει πλήρως το χέρι,
  • να πιάνει και να αφήνει αντικείμενα,
  • να βάζει το χέρι στην τσέπη,
  • να οδηγεί,
  • να εργάζεται,
  • να χρησιμοποιεί εργαλεία,
  • και να εκτελεί χωρίς σημαντικό περιορισμό τις δραστηριότητες της καθημερινότητάς του.

Η νόσος Dupuytren είναι χρόνια πάθηση, με έντονη γενετική και βιολογική συνιστώσα. Η φυσικοθεραπεία δεν έχει τη δυνατότητα να εξαφανίσει τον παθολογικό ινώδη ιστό. Έχει όμως πολύ σημαντικό ρόλο στη λειτουργική αντιμετώπιση και κυρίως στην αποκατάσταση μετά από επεμβατική θεραπεία.

Γι’ αυτό και το αποτέλεσμα δεν θα πρέπει να αξιολογείται μόνο με το μοιρογνωμόνιο και με το πόσο περισσότερο κατάφερε να ισιώσει ένα δάκτυλο.

Το ουσιαστικό ερώτημα είναι πολύ πιο απλό: πόσο καλά μπορεί ο άνθρωπος να χρησιμοποιεί ξανά το χέρι του στην καθημερινή του ζωή;