Τενοντοπάθεια-Τενοντίτιδα Υπερακανθίου

Ο πόνος στον ώμο όταν σηκώνουμε το χέρι, ντυνόμαστε, βάζουμε κάτι σε ένα ψηλό ντουλάπι ή ξαπλώνουμε πάνω στον πάσχοντα ώμο είναι ένα από τα συχνότερα μυοσκελετικά προβλήματα.

Σε πολλές από αυτές τις περιπτώσεις συμμετέχει ο υπερακάνθιος τένοντας, ένας από τους τέσσερις τένοντες του στροφικού πετάλου του ώμου.

Για χρόνια, οι περισσότεροι ασθενείς άκουγαν όρους όπως:

• «τενοντίτιδα υπερακανθίου»,
• «σύνδρομο υπακρωμιακής πρόσκρουσης»,
• «impingement»,
• «υπακρωμιακή θυλακίτιδα».

Οι όροι αυτοί εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται και περιγράφουν πραγματικά στοιχεία της κλινικής εικόνας. Σήμερα όμως γνωρίζουμε ότι το πρόβλημα είναι συχνά περισσότερο σύνθετο και χρησιμοποιούμε επίσης τον ευρύτερο όρο τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου ή rotator cuff-related shoulder pain. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν σε αυτή την κατηγορία την τενοντοπάθεια με ή χωρίς ασβεστώσεις, ορισμένες μερικού πάχους ρήξεις, το υποακρωμιακό σύνδρομο πόνου και τη σχετιζόμενη θυλακική συμμετοχή

Το σημαντικό για τον ασθενή είναι ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η πρώτη αντιμετώπιση είναι συντηρητική και ο σημαντικότερος πυλώνας της θεραπείας είναι ένα σωστά οργανωμένο και εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας και θεραπευτικής άσκησης

Τι είναι ο υπερακάνθιος;

Ο υπερακάνθιος είναι ένας από τους τέσσερις μυς του στροφικού πετάλου του ώμου μαζί με:

• τον υπακάνθιο,
• τον ελάσσονα στρογγύλο,
• και τον υποπλάτιο.

Ο μυς ξεκινά από τον υπερακάνθιο βόθρο της ωμοπλάτης. Ο τένοντάς του κατευθύνεται προς τα έξω, περνά πάνω από την κεφαλή του βραχιονίου και κάτω από την περιοχή του ακρωμίου και καταφύεται στο άνω τμήμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος.

Ακριβώς αυτή η ανατομική του πορεία έχει μεγάλη κλινική σημασία.

Ο τένοντας περνά μέσα σε έναν σχετικά περιορισμένο ανατομικό χώρο και συμμετέχει τόσο στην ανύψωση του χεριού όσο και —μαζί με τους υπόλοιπους μυς του στροφικού πετάλου— στον έλεγχο και στη σταθεροποίηση της κεφαλής του βραχιονίου μέσα στην ωμογλήνη.

Γιατί είναι τόσο συχνή η τενοντοπάθεια του υπερακανθίου;

Ο ώμος διαθέτει τεράστιο εύρος κίνησης.

Μπορούμε να σηκώσουμε το χέρι:

• μπροστά,
• στο πλάι,
• πάνω από το κεφάλι,
• πίσω από την πλάτη,
• να το στρέψουμε προς τα μέσα και προς τα έξω,
• να ρίξουμε,
• να τραβήξουμε,
• να σπρώξουμε.

Για να γίνονται όλα αυτά φυσιολογικά, πρέπει να συνεργάζονται με πολύ μεγάλη ακρίβεια:

• το στροφικό πέταλο,
• ο δελτοειδής,
• η ωμοπλάτη,
• ο θώρακας,
• η ακρωμιοκλειδική άρθρωση,
• και οι μύες που ελέγχουν την ωμική ζώνη.

Όταν οι απαιτήσεις που δεχθεί ο τένοντας αυξηθούν περισσότερο από την ικανότητά του να προσαρμόζεται, μπορεί να εμφανιστεί πόνος και τενοντοπάθεια. Η σύγχρονη προσέγγιση αντιμετωπίζει επομένως το πρόβλημα περισσότερο ως διαταραχή της ικανότητας διαχείρισης φορτίου παρά απλώς ως μια τοπική «φλεγμονή».

Τενοντίτιδα ή τενοντοπάθεια;

Ο όρος τενοντίτιδα εξακολουθεί να χρησιμοποιείται συχνά.

Στις χρόνιες περιπτώσεις όμως δεν υπάρχει απλώς μία οξεία φλεγμονή.

Μπορεί να υπάρχουν:

• μεταβολές στη δομή και στην οργάνωση του τένοντα,
• πάχυνση,
• αλλαγή της μηχανικής του συμπεριφοράς,
• μειωμένη ικανότητα διαχείρισης υψηλών φορτίων,
• και ευαισθητοποίηση του συστήματος πόνου.

Γι’ αυτό ο όρος τενοντοπάθεια είναι συχνά πιο κατάλληλος.

Αυτό έχει μεγάλη σημασία για τη θεραπεία.

Δεν θέλουμε απλώς να «σβήσουμε μια φλεγμονή».

Θέλουμε να βοηθήσουμε τον ώμο να ξαναποκτήσει κινητικότητα, δύναμη, έλεγχο και ικανότητα να δέχεται φορτία.

Τι είναι η υπακρωμιακή πρόσκρουση;

Πάνω από τον τένοντα του υπερακανθίου βρίσκεται το ακρώμιο και ανάμεσα στις δομές της περιοχής βρίσκεται ο υπακρωμιακός-υποδελτοειδής ορογόνος θύλακος.

Όταν το χέρι ανυψώνεται, η κεφαλή του βραχιονίου, το στροφικό πέταλο και η ωμοπλάτη πρέπει να κινηθούν συντονισμένα.

Σε ορισμένες θέσεις, η διαθέσιμη απόσταση ανάμεσα στην κεφαλή του βραχιονίου και στο ακρώμιο μειώνεται.

Αυτό είναι ιδιαίτερα εμφανές σε θέσεις που συνδυάζουν ανύψωση του βραχίονα με έσω στροφή.

Μελέτη με δυναμική μαγνητική τομογραφία έδειξε ότι οι θέσεις Hawkins, Neer αλλά και η θέση περίπου 90° απαγωγής με έσω στροφή μειώνουν σημαντικά την ακρωμιοβραχιόνια απόσταση και αυξάνουν την επαφή των δομών του στροφικού πετάλου με την υπακρωμιακή περιοχή

Γιατί η έσω στροφή με απαγωγή μπορεί να ενοχλεί τόσο;

Αυτό είναι ένα σημείο που αξίζει ο ασθενής να καταλάβει.

Όταν το χέρι βρίσκεται περίπου στις 90 μοίρες απαγωγής και ταυτόχρονα στρέφεται προς τα μέσα, το μείζον βραχιόνιο όγκωμα και οι ιστοί του στροφικού πετάλου έρχονται σε μια θέση όπου ο διαθέσιμος υπακρωμιακός χώρος μπορεί να μειωθεί.

Σε έναν φυσιολογικό, ανθεκτικό ώμο αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε τέτοια κίνηση προκαλεί τραυματισμό.

Αν όμως ο τένοντας ή ο θύλακος είναι ήδη ευαίσθητοι, η συγκεκριμένη θέση μπορεί να προκαλέσει έντονο πόνο.

Γι’ αυτό ο ασθενής συχνά περιγράφει:

«Όταν σηκώνω το χέρι έτσι και το γυρίζω προς τα μέσα, με πεθαίνει.»

Αυτό είναι διαφορετικό από το να πούμε ότι ο τένοντας «τρίβεται και χαλάει» κάθε φορά που σηκώνουμε το χέρι.

Η μηχανική συμπίεση είναι ένας μόνο από τους παράγοντες που μπορούν να συμμετέχουν στην τενοντοπάθεια.

Το επώδυνο τόξο – Painful Arc

Ένα από τα χαρακτηριστικά ευρήματα σε ασθενείς με rotator cuff-related shoulder pain είναι το λεγόμενο επώδυνο τόξο.

Ο ασθενής αρχίζει να σηκώνει το χέρι και:

• αρχικά μπορεί να μην πονά,
• σε μια μεσαία περιοχή της ανύψωσης εμφανίζεται πόνος,
• και αρκετές φορές όταν το χέρι φτάσει ψηλότερα ο πόνος μειώνεται ξανά.

Το painful arc αποτελεί κλινικό εύρημα που οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες χρησιμοποιούν ως μέρος της αξιολόγησης για τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου.

Δεν αποτελεί όμως μόνο του διάγνωση.

Η διάγνωση προκύπτει από τον συνδυασμό ιστορικού, κίνησης, δύναμης και κλινικών δοκιμασιών.

Υπακρωμιακή ορογονοθυλακίτιδα

Ανάμεσα στο στροφικό πέταλο και στις ανώτερες δομές του ώμου βρίσκεται ο υπακρωμιακός-υποδελτοειδής ορογόνος θύλακος.

Ο ρόλος του είναι να επιτρέπει την ομαλή ολίσθηση των ιστών κατά την κίνηση.

Όταν η περιοχή ερεθίζεται, μπορεί να εμφανιστούν:

• πάχυνση του θυλάκου,
• αυξημένο υγρό,
• ευαισθησία,
• και έντονος πόνος κατά την ανύψωση του χεριού.

Η θυλακίτιδα συχνά συνυπάρχει με τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου και δεν πρέπει απαραίτητα να αντιμετωπίζεται σαν εντελώς ανεξάρτητη πάθηση. Οι σύγχρονες οδηγίες περιλαμβάνουν τη subacromial bursopathy στο φάσμα των rotator cuff-related disorders.

Πού πονά ο ασθενής;

Ένα από τα ενδιαφέροντα χαρακτηριστικά της τενοντοπάθειας του υπερακανθίου είναι ότι ο ασθενής δεν δείχνει απαραίτητα με το δάκτυλό του ακριβώς τον τένοντα.

Ο πόνος συχνά γίνεται αντιληπτός:

• στην εξωτερική πλευρά του ώμου,
• στην περιοχή του δελτοειδούς,
• στο επάνω και πλάγιο τμήμα του βραχίονα,
• και κάποιες φορές χαμηλότερα προς το μέσο του βραχίονα.

Μπορεί επίσης να συνυπάρχει πόνος γύρω από την ωμοπλάτη ή ακόμη και αυχενική ενόχληση. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις όπου ο υποακρωμιακός πόνος γινόταν αντιληπτός ακόμη και προς την περιοχή του αυχένα.

Αντίθετα, μούδιασμα, μυρμήγκιασμα ή πόνος που φτάνει συστηματικά μέχρι τα δάκτυλα πρέπει να μας κάνει να εξετάσουμε και πιθανή συμμετοχή της αυχενικής μοίρας ή νευρικών δομών.

Πότε πονά συνήθως;

Συχνές ενοχλήσεις εμφανίζονται όταν ο ασθενής:

• σηκώνει το χέρι στο πλάι,
• σηκώνει βάρος πάνω από το ύψος του ώμου,
• βάζει κάτι σε ψηλό ντουλάπι,
• φορά ή βγάζει μπλούζα,
• βάζει το χέρι πίσω από την πλάτη,
• κουμπώνει ρούχα,
• σηκώνει βάρος με τεντωμένο χέρι,
• πετά μια μπάλα,
• γυμνάζεται με πιέσεις πάνω από το κεφάλι,
• ή επαναλαμβάνει πολλές φορές κινήσεις σε μεγάλο ύψος.

Σε αθλητές μπορεί να επηρεάζονται ιδιαίτερα:

• κολυμβητές,
• τενίστες,
• αθλητές βόλεϊ,
• ρίπτες,
• cross-training και weightlifting,
• αθλήματα με επαναλαμβανόμενες κινήσεις πάνω από το κεφάλι.

Ανάλογες απαιτήσεις μπορεί να έχουν επαγγέλματα στα οποία τα χέρια χρησιμοποιούνται συστηματικά ψηλά. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες τονίζουν ότι κατά την αξιολόγηση πρέπει να εξετάζονται αναλυτικά οι απαιτήσεις εργασίας, άθλησης και καθημερινών δραστηριοτήτων.

Ο πόνος τη νύχτα και η θέση στον ύπνο

Ο νυχτερινός πόνος είναι πολύ συχνό παράπονο.

Πολλοί ασθενείς λένε:

«Την ημέρα κάπως το αντέχω. Το βράδυ όμως δεν μπορώ να κοιμηθώ πάνω σε αυτόν τον ώμο.»

Η άμεση πίεση όταν κάποιος ξαπλώνει πάνω στον επώδυνο ώμο μπορεί να ερεθίζει τις ήδη ευαίσθητες δομές.

Επίσης, ορισμένοι άνθρωποι κοιμούνται για πολλές ώρες με το χέρι:

• ψηλά πάνω από το κεφάλι,
• σε μεγάλη απαγωγή,
• κάτω από το μαξιλάρι,
• ή σε συνδυασμό ανύψωσης και στροφής.

Σε έναν ήδη ευαίσθητο ώμο αυτές οι παρατεταμένες θέσεις μπορούν να προκαλούν ή να επιδεινώνουν τα συμπτώματα.

Υπάρχουν μάλιστα δεδομένα που δείχνουν συσχέτιση ανάμεσα στην προτίμηση πλάγιας θέσης ύπνου και την παρουσία ρήξεων του στροφικού πετάλου, χωρίς όμως αυτό να αποδεικνύει ότι ο τρόπος ύπνου από μόνος του προκαλεί την πάθηση.

Άρα δεν λέμε στον ασθενή ότι «χάλασε τον τένοντα επειδή κοιμήθηκε λάθος».

Του δείχνουμε όμως πώς μπορεί προσωρινά να μειώσει τη νυχτερινή φόρτιση.

Τι μπορεί να βοηθήσει στον ύπνο;

Στην έντονα επώδυνη φάση μπορεί να βοηθήσει:

• αποφυγή άμεσης κατάκλισης πάνω στον πάσχοντα ώμο,
• ένα μαξιλάρι μπροστά από το σώμα ώστε να στηρίζει το χέρι,
• ένα μικρό μαξιλάρι κάτω από τον βραχίονα όταν κοιμάται ανάσκελα,
• αποφυγή πολλών συνεχόμενων ωρών με το χέρι ψηλά πάνω από το κεφάλι.

Γιατί δημιουργείται η τενοντοπάθεια;

Δεν υπάρχει ένας μόνο λόγος.

Συχνά υπάρχει συνδυασμός:

• επαναλαμβανόμενης φόρτισης,
• απότομης αύξησης δραστηριότητας,
• μειωμένης δύναμης ή αντοχής του στροφικού πετάλου,
• περιορισμού ορισμένων κινήσεων,
• ανεπαρκούς νευρομυϊκού ελέγχου,
• απαιτήσεων εργασίας ή αθλητισμού,
• ηλικιακών μεταβολών του τένοντα,
• και ατομικών βιολογικών παραγόντων.

Αυτός είναι ένας ακόμη λόγος που η σύγχρονη φυσικοθεραπεία δεν προσπαθεί απλώς να «ανοίξει τον υπακρωμιακό χώρο».

Προσπαθεί να αυξήσει την πραγματική ικανότητα του ώμου να λειτουργεί υπό φορτίο.

Ασβεστοποιός τενοντοπάθεια του υπερακανθίου

Σε ορισμένους ανθρώπους μπορεί να δημιουργηθεί εναπόθεση ασβεστίου μέσα στον τένοντα του στροφικού πετάλου.

Πολύ συχνά αφορά τον υπερακάνθιο.

Τότε μιλάμε για ασβεστοποιό τενοντοπάθεια του στροφικού πετάλου και η διάγνωση επιβεβαιώνεται απεικονιστικά.

Το ασβέστωμα μπορεί:

• να υπάρχει για μεγάλο διάστημα με λίγα συμπτώματα,
• να προκαλεί χρόνιο μηχανικό πόνο,
• ή σε ορισμένες φάσεις να συνοδεύεται από πολύ έντονη οξεία συμπτωματολογία.

Η παρουσία ασβεστώματος δεν σημαίνει ότι κάθε πόνος οφείλεται αποκλειστικά σε αυτό.

Η θεραπεία εξακολουθεί να βασίζεται στην κλινική εικόνα του ασθενούς.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση δεν βασίζεται σε μία μόνο εξέταση ή σε ένα μόνο «τεστ».

Ο φυσικοθεραπευτής αξιολογεί:

• το ιστορικό,
• πώς ξεκίνησε ο πόνος,
• τις κινήσεις που τον προκαλούν,
• ενεργητικό και παθητικό εύρος κίνησης,
• δύναμη,
• painful arc,
• αντιστάσεις στην απαγωγή και στις στροφές,
• λειτουργία της ωμοπλάτης,
• αυχενική μοίρα,
• και τις πραγματικές λειτουργικές απαιτήσεις του ανθρώπου.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2025 δίνουν ιδιαίτερη σημασία στην αντικειμενική μέτρηση της κινητικότητας και της δύναμης και όχι απλώς στην οπτική εκτίμησή τους.

Ο ρόλος του διαγνωστικού υπερήχου

Ο μυοσκελετικός υπέρηχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος όταν υπάρχει ένδειξη για απεικόνιση.

Μπορεί να αξιολογήσει:

• την εικόνα του υπερακανθίου,
• το πάχος και τη δομή του τένοντα,
• μερικού ή πλήρους πάχους ρήξεις,
• ασβεστώσεις,
• τον υπακρωμιακό-υποδελτοειδή θύλακο,
• και δυναμικά τις δομές του ώμου κατά την κίνηση.

Οι σύγχρονες οδηγίες δεν προτείνουν όμως απεικόνιση ρουτίνας στην αρχική αντιμετώπιση μιας τυπικής τενοντοπάθειας. Αν τα συμπτώματα δεν βελτιώνονται μετά από κατάλληλη συντηρητική θεραπεία, τότε μπορεί να χρειαστεί απεικόνιση, με τον διαγνωστικό υπέρηχο να προτιμάται συχνά λόγω χαμηλότερου κόστους και διαγνωστικών ιδιοτήτων παρόμοιων με τη μαγνητική για πολλές παθήσεις του στροφικού πετάλου.

Η μαγνητική τομογραφία παραμένει ιδιαίτερα χρήσιμη όταν υπάρχει διαφορετικό διαγνωστικό ερώτημα, σημαντικός τραυματισμός, υποψία εκτεταμένης ρήξης ή σχεδιασμός χειρουργικής αντιμετώπισης. Η AAOS θεωρεί MRI, MRA και υπέρηχο χρήσιμα συμπληρώματα της κλινικής εξέτασης για τη διερεύνηση ρήξεων του στροφικού πετάλου.

Ο τεράστιος ρόλος της φυσικοθεραπείας

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί τον βασικό πυλώνα της συντηρητικής αντιμετώπισης της τενοντοπάθειας του στροφικού πετάλου.

Οι νεότερες κλινικές οδηγίες είναι ιδιαίτερα σαφείς: το αρχικό πρόγραμμα πρέπει να είναι ενεργητικό και μπορεί να περιλαμβάνει ασκήσεις κινητικού ελέγχου και προοδευτική αντίσταση με διαφορετικά φορτία.

Το σημαντικότερο όμως είναι ότι δεν υπάρχει ένα ίδιο πρόγραμμα για όλους.

Ένας ασθενής μπορεί να έχει:

• έντονο πόνο αλλά σχετικά καλή δύναμη,
• άλλος σημαντική αδυναμία,
• άλλος μεγάλη απώλεια έσω στροφής,
• άλλος κακή ανοχή σε κινήσεις πάνω από το κεφάλι,
• άλλος σημαντική δυσλειτουργία της ωμοπλάτης.

Γι’ αυτό η θεραπεία πρέπει να σχεδιάζεται με βάση την κλινική εικόνα και όχι απλώς τη λέξη “τενοντίτιδα” στη μαγνητική.

Πρώτο στάδιο – μείωση του ερεθισμού χωρίς ακινητοποίηση

Όταν ο ώμος βρίσκεται σε έντονα επώδυνη φάση, μπορεί να χρειάζεται προσωρινή τροποποίηση δραστηριοτήτων.

Δεν είναι λογικό, για παράδειγμα, κάποιος που πονά έντονα στις 90° απαγωγής να επαναλαμβάνει εκατοντάδες φορές την ίδια επώδυνη κίνηση.

Από την άλλη πλευρά, η πλήρης ακινησία μπορεί να οδηγήσει σε:

• μεγαλύτερη δυσκαμψία,
• απώλεια δύναμης,
• μείωση αντοχής,
• και φόβο κίνησης.

Ο στόχος είναι να βρούμε πόσο φορτίο μπορεί να ανεχθεί ο συγκεκριμένος ώμος και να ξεκινήσουμε από εκεί. Η εκπαίδευση, η τροποποίηση δραστηριοτήτων και η αυτοδιαχείριση αποτελούν σαφή σύσταση των σημερινών κατευθυντήριων οδηγιών.

Manual Therapy – κινητοποίηση του ώμου

Το Manual Therapy μπορεί να αποτελέσει πολύ χρήσιμο μέρος της θεραπείας όταν εφαρμόζεται μετά από σωστή κλινική αξιολόγηση.

Μπορεί να περιλαμβάνει:

• κινητοποιήσεις της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης,
• οπίσθιες ή κάτω ολισθήσεις ανάλογα με το εύρημα,
• κινητοποίηση της ωμοπλάτης,
• τεχνικές στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση όταν χρειάζεται,
• κινητοποιήσεις θωρακικής μοίρας,
• τεχνικές μαλακών μορίων,
• αντιμετώπιση προστατευτικού μυϊκού σπασμού.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίζουν τη χρήση manual therapy του άνω άκρου και/ή της σπονδυλικής στήλης για βραχυπρόθεσμη μείωση του πόνου, συνήθως σε συνδυασμό με την ενεργητική θεραπεία.

Ο στόχος δεν είναι να «βάλουμε τον ώμο στη θέση του».

Ο στόχος είναι να δημιουργήσουμε καλύτερες συνθήκες ώστε ο ασθενής να μπορεί:

• να κινείται καλύτερα,
• να πονά λιγότερο,
• και να προχωρήσει αποτελεσματικότερα στην άσκηση.

Αποκατάσταση της έξω και έσω στροφής

Ένα σημαντικό κομμάτι της αξιολόγησης είναι οι στροφές του ώμου.

Ανάλογα με τον ασθενή μπορεί να υπάρχει περιορισμός:

• έσω στροφής,
• έξω στροφής,
• οπίσθιας κάψας,
• ή συνολικά του εύρους κίνησης.

Η φυσικοθεραπεία χρησιμοποιεί επιλεγμένες κινητοποιήσεις και ενεργητικές ασκήσεις ώστε να αποκατασταθεί προοδευτικά το λειτουργικό εύρος.

Δεν κυνηγάμε όμως έναν θεωρητικά «τέλειο αριθμό μοιρών».

Θέλουμε ο ασθενής να μπορεί να κάνει ξανά τις κινήσεις που χρειάζεται χωρίς σημαντικό περιορισμό.

Θεραπευτική άσκηση – το σημαντικότερο κομμάτι

Εδώ βρίσκεται η καρδιά της μακροχρόνιας αποκατάστασης.

Η σύγχρονη οδηγία για rotator cuff tendinopathy δίνει την ισχυρότερη σύσταση σε ενεργητικό πρόγραμμα αποκατάστασης με motor-control και resistance exercises.

Το πρόγραμμα μπορεί να εξελίσσεται σε στάδια.

Αρχικά – ελεγχόμενη ενεργοποίηση

Σε έναν πολύ επώδυνο ώμο μπορεί να ξεκινήσουμε με:

• ήπιες ισομετρικές συσπάσεις,
• υποβοηθούμενη κίνηση,
• κινήσεις σε εύρος που είναι καλά ανεκτό,
• ήπιες έξω και έσω στροφές,
• ελεγχόμενη ανύψωση.

Ο στόχος δεν είναι να εξαντλήσουμε τον τένοντα.

Είναι να αρχίσουμε ξανά να του δίνουμε ασφαλές μηχανικό ερέθισμα.

Προοδευτική ενδυνάμωση του στροφικού πετάλου

Καθώς τα συμπτώματα μειώνονται, αυξάνουμε σταδιακά την αντίσταση.

Δουλεύουμε:

• έξω στροφή,
• έσω στροφή,
• απαγωγή,
• έλεγχο σε διαφορετικές γωνίες,
• και αργότερα φόρτιση πάνω από το ύψος του ώμου.

Δεν υπάρχει μία «μαγική άσκηση υπερακανθίου».

Ο υπερακάνθιος λειτουργεί ως μέρος ενός συστήματος και πρέπει σταδιακά να αποκτήσει ξανά την ικανότητα να συνεργάζεται με το υπόλοιπο στροφικό πέταλο, τον δελτοειδή και την ωμοπλάτη. Η εξατομικευμένη αντίσταση και ο κινητικός έλεγχος αποτελούν τη βάση της σημερινής αποκατάστασης.

Έκκεντρη φόρτιση

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και έκκεντρη φόρτιση, δηλαδή ελεγχόμενη παραγωγή δύναμης καθώς ο μυοτενόντιος μηχανισμός επιμηκύνεται.

Η έκκεντρη άσκηση είναι χρήσιμο εργαλείο αλλά δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως η μοναδική αποτελεσματική μορφή άσκησης.

Στόχος είναι η συνολική προοδευτική φόρτιση του τένοντα με διαφορετικούς τύπους μυϊκής λειτουργίας, ώστε να μπορεί να ανταποκριθεί ξανά στις πραγματικές απαιτήσεις της καθημερινότητας ή του αθλητισμού.

Αποκατάσταση του ωμοβραχιόνιου ρυθμού

Κατά την ανύψωση του χεριού δεν κινείται μόνο το βραχιόνιο.

Κινείται και η ωμοπλάτη.

Η φυσιολογική ανύψωση απαιτεί συντονισμό μεταξύ:

• γληνοβραχιόνιας άρθρωσης,
• ωμοπλάτης,
• κλείδας,
• και θώρακα.

Αυτό συχνά περιγράφεται ως ωμοβραχιόνιος ή ωμοβραχιονιο-ωμοπλατιαίος ρυθμός.

Σε έναν επώδυνο ώμο ο άνθρωπος μπορεί να αρχίσει να χρησιμοποιεί αντισταθμιστικές κινήσεις:

• να ανασηκώνει υπερβολικά τον ώμο,
• να χρησιμοποιεί περισσότερο τον άνω τραπεζοειδή,
• να γέρνει τον κορμό,
• ή να αποφεύγει ορισμένες γωνίες.

Ο στόχος της φυσικοθεραπείας δεν είναι να επιβάλει μία «τέλεια» θέση της ωμοπλάτης.

Είναι να επανεκπαιδεύσει λειτουργικό και αποτελεσματικό έλεγχο της ωμοπλάτης ανάλογα με τη δραστηριότητα.

Ποιοι μύες δουλεύονται;

Ανάλογα με τα ευρήματα μπορεί να χρειάζεται ενδυνάμωση:

• πρόσθιου οδοντωτού,
• μέσου τραπεζοειδούς,
• κάτω τραπεζοειδούς,
• οπίσθιου δελτοειδούς,
• στροφικού πετάλου.

Η προοδευτική ενδυνάμωση αυτών των μυϊκών συστημάτων βοηθά τον ώμο να αποκτήσει καλύτερη αντοχή κατά την ανύψωση και τις επαναλαμβανόμενες κινήσεις.

Η στάση σώματος – σημαντική, αλλά όχι όπως παλιά

Συχνά ένας ασθενής ακούει:

«Πονά ο ώμος σου επειδή οι ώμοι σου είναι μπροστά.»

Η πραγματικότητα είναι περισσότερο σύνθετη.

Δεν υπάρχει μία συγκεκριμένη στάση που από μόνη της να προκαλεί τενοντοπάθεια σε όλους.

Η θωρακική κινητικότητα, η θέση του ώμου και η λειτουργία της ωμοπλάτης μπορούν να επηρεάζουν το πώς εκτελείται μια κίνηση.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει όλη μέρα να προσπαθεί να «τραβά τις ωμοπλάτες πίσω».

Στόχος είναι:

• επαρκής θωρακική κινητικότητα,
• καλή λειτουργία της ωμοπλάτης,
• δύναμη,
• αντοχή,
• και δυνατότητα αλλαγής θέσης.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες επιτρέπουν επίσης εργονομικές προσαρμογές όταν η εργασία επιβαρύνει τον ώμο.

Διαθερμία – TECAR και άλλες παθητικές τεχνικές

Σε μια ιδιαίτερα επώδυνη φάση μπορούν να χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά μέσα για τη μείωση του πόνου και της μυϊκής προστασίας.

Η διαθερμία/TECAR μπορεί σε επιλεγμένους ασθενείς να χρησιμοποιηθεί ως συμπληρωματικό μέσο ώστε ο ώμος να κινηθεί πιο άνετα και να διευκολυνθεί η μετάβαση στην ενεργητική θεραπεία.

Πρέπει όμως να υπάρχει σωστή ιεράρχηση.

Η τεκμηρίωση είναι πολύ ισχυρότερη για την ενεργητική θεραπευτική άσκηση από ό,τι για οποιοδήποτε παθητικό φυσικό μέσο. Οι σύγχρονες οδηγίες τοποθετούν σαφώς την προοδευτική άσκηση στο κέντρο της θεραπείας

Αντίστοιχα, το συμβατικό θεραπευτικό υπερηχογράφημα ως θεραπεία δεν συνιστάται από τις οδηγίες του 2025 ούτε για μη ασβεστοποιό ούτε για ασβεστοποιό rotator cuff tendinopathy.

Αυτό φυσικά είναι διαφορετικό από τον διαγνωστικό υπέρηχο, ο οποίος αποτελεί εξαιρετικά χρήσιμο απεικονιστικό εργαλείο.

Κρουστικά κύματα – κυρίως στην ασβεστοποιό τενοντοπάθεια

Εδώ πρέπει να κάνουμε μια πολύ σαφή διάκριση.

Για μία συνηθισμένη μη ασβεστοποιό τενοντοπάθεια υπερακανθίου, οι σύγχρονες οδηγίες δεν συστήνουν τα κρουστικά κύματα ως θεραπεία ρουτίνας.

Όταν όμως υπάρχει επιβεβαιωμένη ασβεστοποιός τενοντοπάθεια, τα πράγματα αλλάζουν.

Σε αυτές τις περιπτώσεις τα κρουστικά κύματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση του πόνου και της λειτουργικής ανικανότητας και αποτελούν μία από τις συντηρητικές επιλογές που υποστηρίζονται στις οδηγίες

Τα κρουστικά δεν πρέπει να παρουσιάζονται απλοϊκά ως «σφυρί που σπάει το ασβέστωμα».

Η επίδρασή τους είναι περισσότερο σύνθετη και σχετίζεται με μηχανοβιολογικές μεταβολές, ρύθμιση του πόνου και —σε ορισμένες περιπτώσεις— μεταβολές της ασβεστοποίησης.

Σε επίμονες περιπτώσεις ασβεστοποιού τενοντοπάθειας υπάρχει επίσης η επιλογή του υπερηχογραφικά καθοδηγούμενου calcific lavage, το οποίο οι οδηγίες του 2025 προτείνουν όταν η αρχική θεραπεία δεν έχει αποδώσει.

Θεραπευτικό laser

Το θεραπευτικό laser μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως συμπληρωματικό μέσο σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Ειδικά για ασβεστοποιό τενοντοπάθεια, οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2025 επιτρέπουν τη χρήση laser μόνο του ή σε συνδυασμό με ενεργητικό πρόγραμμα αποκατάστασης για τη μείωση πόνου και λειτουργικής ανικανότητας.

Και εδώ όμως ισχύει ο ίδιος βασικός κανόνας:

κανένα φυσικό μέσο δεν αντικαθιστά την προοδευτική επανεκπαίδευση και φόρτιση του ώμου.

Από τις απλές ασκήσεις πίσω στην πραγματική ζωή

Η θεραπεία δεν πρέπει να σταματά επειδή ο ασθενής μπορεί να σηκώσει το χέρι μία φορά χωρίς πόνο μέσα στο φυσικοθεραπευτήριο.

Ο ώμος πρέπει να μπορεί να αντέχει τις πραγματικές απαιτήσεις της ζωής του συγκεκριμένου ανθρώπου.

Για έναν άνθρωπο αυτό σημαίνει να μπορεί να:

• πιάσει ένα πιάτο από το ντουλάπι,
• ντυθεί,
• πλυθεί,
• οδηγήσει,
• κοιμηθεί χωρίς πόνο.

Για έναν τεχνίτη:

• να δουλεύει για ώρες με τα χέρια ψηλά.

Για έναν τενίστα:

• να κάνει επαναλαμβανόμενα service.

Για έναν κολυμβητή:

• να εκτελεί χιλιάδες επαναλήψεις πάνω από το κεφάλι.

Για έναν αθλητή δύναμης:

• να επιστρέψει σε πιέσεις, έλξεις και υψηλά φορτία.

Γι’ αυτό η αποκατάσταση πρέπει να εξελίσσεται σταδιακά από:

1. ελεγχόμενες κινήσεις,
2. σε αντίσταση,
3. σε μεγαλύτερη δύναμη,
4. σε αυξημένη αντοχή,
5. σε κινήσεις πάνω από το κεφάλι,
6. και τέλος στις ειδικές απαιτήσεις εργασίας ή αθλητισμού.

Οι οδηγίες για επιστροφή στον αθλητισμό τονίζουν ότι πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η ικανότητα και η ανοχή φορτίου του στροφικού πετάλου και ολόκληρου του ώμου, όχι απλώς το αν ο ασθενής δηλώνει ότι πονά λιγότερο

Πότε πρέπει να σκεφτούμε ότι μπορεί να υπάρχει κάτι διαφορετικό;

Δεν είναι κάθε πλάγιος πόνος στον ώμο τενοντοπάθεια υπερακανθίου.

Στη διαφοροδιάγνωση μπορεί να υπάρχουν:

• μερικού ή πλήρους πάχους ρήξη στροφικού πετάλου,
• συμφυτική θυλακίτιδα – frozen shoulder,
• τενοντοπάθεια μακράς κεφαλής δικεφάλου,
• ακρωμιοκλειδική αρθροπάθεια,
• αστάθεια ώμου,
• οστεοαρθρίτιδα,
• αυχενική ριζοπάθεια,
• νευρολογική ή άλλη σπανιότερη παθολογία.

Γι’ αυτό η εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει τόσο τον ώμο όσο και, όταν χρειάζεται, screening της αυχενικής μοίρας και νευρολογικών συμπτωμάτων. Αυτό αποτελεί σαφή σύσταση της κλινικής οδηγίας του 2025.

Ξαφνική σημαντική απώλεια δύναμης μετά από τραυματισμό, αδυναμία ανύψωσης του χεριού, εμφανής παραμόρφωση, πυρετός ή άλλα συστηματικά συμπτώματα χρειάζονται ιατρική αξιολόγηση).

Μήπως χρειάζεται χειρουργείο;

Οι περισσότεροι ασθενείς με τενοντοπάθεια του υπερακανθίου δεν ξεκινούν από το χειρουργείο.

Μάλιστα, σε ασθενείς με χρόνιο υποακρωμιακό σύνδρομο πόνου, μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη με παρακολούθηση δέκα ετών έδειξε ότι η αρθροσκοπική υποακρωμιακή αποσυμπίεση δεν παρείχε ουσιαστικό πλεονέκτημα έναντι placebo χειρουργικής επέμβασης ή θεραπείας με άσκηση.

Αυτό δεν αφορά φυσικά κάθε ρήξη ή κάθε χειρουργική ένδειξη.

Δείχνει όμως πόσο σημαντικό είναι να μην αντιμετωπίζουμε κάθε «πρόσκρουση» σαν ένα καθαρά ανατομικό πρόβλημα που πρέπει να διορθωθεί χειρουργικά.

Σε επίμονο έντονο πόνο ή λειτουργικό περιορισμό παρά ένα καλά οργανωμένο πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας, χρειάζεται επανεκτίμηση και, όπου ενδείκνυται, περαιτέρω απεικόνιση ή ορθοπαιδική αξιολόγηση. Οι οδηγίες προτείνουν ειδική εκτίμηση όταν σημαντικά συμπτώματα επιμένουν παρά κατάλληλη συντηρητική αντιμετώπιση έως περίπου 12 εβδομάδες.

Δεν θεραπεύουμε απλώς έναν τένοντα – αποκαθιστούμε έναν ώμο

Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο μήνυμα.

Η μαγνητική μπορεί να γράφει:

«τενοντοπάθεια υπερακανθίου».

Ο υπέρηχος μπορεί να δείχνει:

• «πάχυνση»,
• «ανομοιογένεια»,
• «μερική ρήξη»,
• ή «ασβέστωμα».

Αυτές οι πληροφορίες είναι χρήσιμες.

Δεν είναι όμως ολόκληρος ο ασθενής.

Η πραγματική επιτυχία της φυσικοθεραπείας μετριέται από το αν ο άνθρωπος μπορεί:

• να σηκώσει το χέρι,
• να ντυθεί,
• να κοιμηθεί,
• να εργαστεί,
• να σηκώσει βάρος,
• να γυμναστεί,
• να κολυμπήσει,
• να παίξει τένις,
• και να επιστρέψει στις δραστηριότητες που είναι σημαντικές γι’ αυτόν.

Η σύγχρονη φυσικοθεραπεία της τενοντοπάθειας του υπερακανθίου συνδυάζει:

• λεπτομερή κλινική αξιολόγηση,
• σωστή διαχείριση των φορτίων,
• Manual Therapy όπου χρειάζεται,
• αποκατάσταση του εύρους κίνησης,
• προοδευτική ενδυνάμωση του στροφικού πετάλου,
• αποκατάσταση έσω και έξω στροφής,
• επανεκπαίδευση της ωμοπλάτης και του ωμοβραχιόνιου ρυθμού,
• ενδυνάμωση ολόκληρης της ωμικής ζώνης,
• εργονομική και λειτουργική επανεκπαίδευση,
• και σταδιακή επιστροφή στις πραγματικές απαιτήσεις της ζωής.

Τα φυσικά μέσα, η διαθερμία, το laser και —στην ασβεστοποιό μορφή— τα κρουστικά κύματα μπορούν να αποτελέσουν χρήσιμα συμπληρωματικά εργαλεία.

Ο πυρήνας όμως της μακροχρόνιας αποκατάστασης παραμένει η ενεργητική θεραπεία και η προοδευτική φόρτιση. Αυτό είναι και το κεντρικό μήνυμα των νεότερων διεθνών κλινικών οδηγιών.

Γιατί τελικά ο στόχος δεν είναι απλώς να σταματήσει προσωρινά να πονά ο υπερακάνθιος.

Ο στόχος είναι ολόκληρος ο ώμος να ξαναγίνει κινητικός, δυνατός, συντονισμένος και ικανός να αντέχει με ασφάλεια στις απαιτήσεις της καθημερινότητας, της εργασίας και του αθλητισμού.