Πελματιαία απονευρωσίτιδα

Ο πόνος κάτω από την πτέρνα, ιδιαίτερα στα πρώτα βήματα το πρωί, είναι ένα από τα συχνότερα προβλήματα του άκρου ποδός.

Πολλοί άνθρωποι περιγράφουν ότι μόλις σηκωθούν από το κρεβάτι αισθάνονται έναν έντονο, οξύ πόνο κάτω από την πτέρνα, σαν να πατούν πάνω σε καρφί. Μετά από μερικά λεπτά περπατήματος ο πόνος συχνά μειώνεται, για να εμφανιστεί ξανά μετά από αρκετή ορθοστασία, περπάτημα ή άσκηση.

Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως πελματιαία απονευρωσίτιδα και αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες πόνου στην πτέρνα.

Παρότι ο όρος «απονευρωσίτιδα» υποδηλώνει φλεγμονή, ιδιαίτερα στις χρόνιες περιπτώσεις η κατάσταση είναι περισσότερο σύνθετη. Η πελματιαία απονεύρωση μπορεί να παρουσιάζει πάχυνση, μεταβολές στη δομή των ινών της και μειωμένη ικανότητα να ανταποκρίνεται στα επαναλαμβανόμενα φορτία. Οι απεικονιστικές μελέτες δείχνουν ότι σε ανθρώπους με πελματιαίο πόνο είναι συχνότερες η πάχυνση και οι δομικές μεταβολές της πελματιαίας απονεύρωσης.

Γι’ αυτό τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται επίσης ο όρος πελματιαία απονευρωσιοπάθεια (plantar fasciopathy).

Το σημαντικότερο όμως για τον ασθενή δεν είναι η ονομασία.

Είναι να καταλάβει γιατί δημιουργείται ο πόνος, ποιες καθημερινές συνήθειες μπορεί να τον επιβαρύνουν και πώς μπορεί να αποκατασταθεί η φυσιολογική λειτουργία του πέλματος.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αντιμετώπιση είναι συντηρητική, με σωστή διαχείριση των φορτίων, κατάλληλα υποδήματα και οργανωμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας.

Τι είναι η πελματιαία απονεύρωση;

Η πελματιαία απονεύρωση είναι μια ισχυρή δεσμίδα συνδετικού ιστού που βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια του ποδιού.

Ξεκινά από την πτέρνα και κατευθύνεται προς τα εμπρός, μέχρι την περιοχή των δακτύλων.

Η λειτουργία της είναι πολύ σημαντική.

Συμβάλλει:

• στη στήριξη της ποδικής καμάρας,
• στη σταθερότητα του πέλματος,
• στη μεταφορά των φορτίων κατά τη βάδιση,
• στην αποθήκευση και απελευθέρωση ελαστικής ενέργειας,
• και στην αποτελεσματική ώθηση του σώματος προς τα εμπρός.

Κατά τη διάρκεια του βήματος, όταν τα δάκτυλα —ιδιαίτερα το μεγάλο δάκτυλο— κάμπτονται προς τα επάνω, η πελματιαία απονεύρωση τεντώνεται και βοηθά την ποδική καμάρα να γίνει περισσότερο σταθερή.

Αυτός ο μηχανισμός είναι γνωστός ως μηχανισμός Windlass.

Πού πονά συνήθως η πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Η χαρακτηριστική εντόπιση του πόνου είναι στην έσω και κάτω περιοχή της πτέρνας, κοντά στο σημείο όπου η πελματιαία απονεύρωση προσφύεται στο οστό της πτέρνας.

Ο πόνος μπορεί να είναι πολύ εντοπισμένος, αλλά σε ορισμένους ανθρώπους μπορεί να επεκτείνεται κατά μήκος της εσωτερικής πλευράς της ποδικής καμάρας.

Χαρακτηριστικά εμφανίζεται:

• στα πρώτα βήματα το πρωί,
• όταν κάποιος σηκώνεται μετά από αρκετή ώρα καθιστός,
• μετά από παρατεταμένη ορθοστασία,
• μετά από μεγάλη απόσταση περπατήματος,
• μετά από τρέξιμο,
• ή την επόμενη ημέρα μιας έντονης δραστηριότητας.

Γιατί πονά τόσο πολύ το πρωί;

Αυτό είναι ένα από τα χαρακτηριστικότερα στοιχεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας.

Κατά τη διάρκεια του ύπνου το πέλμα παραμένει για αρκετές ώρες χωρίς φόρτιση και συνήθως σε σχετικά χαλαρή θέση.

Όταν το πρωί ο άνθρωπος σηκωθεί απότομα και φορτίσει ολόκληρο το βάρος του πάνω στο πόδι, η ευαίσθητη περιοχή της πελματιαίας απονεύρωσης καλείται ξαφνικά να δεχθεί σημαντική τάση.

Τα πρώτα βήματα λοιπόν αποτελούν μια απότομη μετάβαση από πολλές ώρες σχετικής ακινησίας σε πλήρη φόρτιση.

Γι’ αυτό συχνά πονάνε περισσότερο.

Μετά από μερικά λεπτά κίνησης οι ιστοί και οι αρθρώσεις αρχίζουν να κινούνται περισσότερο και ο πόνος μπορεί να μειωθεί.

Αυτό όμως δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η κατάσταση θεραπεύτηκε μέσα σε λίγα λεπτά. Αν στη συνέχεια αυξηθεί σημαντικά η φόρτιση, τα συμπτώματα μπορεί να επιστρέψουν.

Η χαρακτηριστική «first-step pain» μετά από περίοδο ακινησίας αποτελεί βασικό κλινικό χαρακτηριστικό της πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Για ανθρώπους που έχουν επίμονα έντονο πόνο στα πρώτα πρωινά βήματα, οι σύγχρονες κλινικές οδηγίες προτείνουν σε επιλεγμένες περιπτώσεις πρόγραμμα νυχτερινού νάρθηκα διάρκειας περίπου 1–3 μηνών.

Πώς δημιουργείται;

Σπάνια υπάρχει ένας μοναδικός λόγος.

Συνήθως δημιουργείται όταν το συνολικό φορτίο που δέχεται η πελματιαία απονεύρωση υπερβεί, για ένα χρονικό διάστημα, την ικανότητά της να προσαρμοστεί και να ανακάμψει.

Ένας άνθρωπος μπορεί για χρόνια να μην έχει κανένα πρόβλημα και ξαφνικά να εμφανίσει συμπτώματα επειδή:

• ξεκίνησε πολύ περισσότερο περπάτημα,
• άρχισε τρέξιμο,
• αύξησε γρήγορα τα χιλιόμετρα,
• άλλαξε εργασία και στέκεται πολλές ώρες όρθιος,
• πήγε διακοπές και περπατά καθημερινά πολύ περισσότερο,
• άλλαξε παπούτσια,
• άρχισε να χρησιμοποιεί πολύ επίπεδα ή ελάχιστα υποστηρικτικά υποδήματα,
• ή επέστρεψε από περίοδο αδράνειας απευθείας σε υψηλή δραστηριότητα.

Δεν είναι επομένως πάντοτε «κακή ανατομία».

Πολύ συχνά είναι κακή σχέση μεταξύ φορτίου και ικανότητας του ιστού να το αντέξει.

Ποιοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο;

Μπορούν να συμμετέχουν αρκετοί παράγοντες:

• απότομη αύξηση περπατήματος ή τρεξίματος,
• πολλές ώρες όρθιας εργασίας,
• αυξημένο σωματικό βάρος,
• μειωμένη φυσική κατάσταση,
• μειωμένη κινητικότητα της ποδοκνημικής,
• περιορισμένη ελαστικότητα γαστροκνημίου και υποκνημιδίου,
• μειωμένη δύναμη των μυών του ποδιού και της γάμπας,
• αλλαγή υποδημάτων,
• πολύ σκληρές επιφάνειες εργασίας ή άσκησης,
• μεγάλη μεταβολή του προπονητικού φορτίου,
• και σε ορισμένους ανθρώπους ο τρόπος με τον οποίο κατανέμονται τα φορτία στο πόδι.

Από τους παράγοντες που έχουν ερευνηθεί, το αυξημένο BMI εμφανίζει σχετικά σταθερή συσχέτιση με πελματιαίο πόνο, χωρίς αυτό φυσικά να σημαίνει ότι κάθε άνθρωπος με αυξημένο βάρος θα εμφανίσει απονευρωσίτιδα ή ότι το βάρος είναι η μοναδική αιτία.

Παίζει ρόλο η πλατυποδία ή ο πρηνισμός;

Μπορεί να παίζει ρόλο στον τρόπο φόρτισης, αλλά δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως η μοναδική εξήγηση.

Υπάρχουν άνθρωποι με πολύ έντονο πρηνισμό που δεν έχουν ποτέ πόνο και άνθρωποι με φαινομενικά «ιδανικό» πέλμα που εμφανίζουν πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Η λειτουργία του ποδιού πρέπει επομένως να αξιολογείται στο πλαίσιο ολόκληρου του ασθενούς.

Αυτό που μας ενδιαφέρει είναι αν ο συγκεκριμένος τρόπος κίνησης ή φόρτισης σχετίζεται πράγματι με τα συμπτώματα του συγκεκριμένου ανθρώπου.

Το παπούτσι έχει πολύ μεγάλη σημασία

Το κατάλληλο παπούτσι μπορεί να αλλάξει σημαντικά το πόσο φορτίζεται και πόσο ερεθίζεται η περιοχή κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Στην επώδυνη φάση συνήθως προτιμούμε παπούτσι:

• με καλή απορρόφηση κραδασμών,
• με επαρκή στήριξη της πτέρνας,
• που δεν έχει φθαρεί σημαντικά,
• με αρκετό χώρο για τα δάκτυλα,
• και με κατασκευή που επιτρέπει άνετη βάδιση χωρίς να αυξάνει τα συμπτώματα.

Δεν υπάρχει ένα συγκεκριμένο παπούτσι που είναι «σωστό» για όλους.

Το σημαντικό είναι το υπόδημα να είναι άνετο και να μειώνει, όχι να αυξάνει, τα συμπτώματα.

Τι είναι καλό να αποφεύγεται στην επώδυνη φάση;

Ιδιαίτερα όταν ο πόνος είναι έντονος, μπορεί να χρειαστεί προσωρινά να περιοριστούν:

• τελείως επίπεδες και πολύ λεπτές σόλες,
• πολύ σκληρά παπούτσια,
• φθαρμένα αθλητικά παπούτσια,
• παντόφλες χωρίς υποστήριξη,
• πολύωρη βάδιση με σαγιονάρες,
• και παρατεταμένο περπάτημα ξυπόλυτος πάνω σε σκληρά δάπεδα.

Αυτό δεν σημαίνει ότι ο άνθρωπος θα πρέπει για πάντα να εξαρτάται από ένα συγκεκριμένο παπούτσι.

Καθώς αποκαθίσταται η ικανότητα του ποδιού να διαχειρίζεται φορτία, μπορεί σταδιακά να διευρύνεται και η επιλογή υποδημάτων.

Πρέπει να περπατάω ξυπόλυτος;

Δεν υπάρχει απόλυτη απαγόρευση που να ισχύει για όλους.

Όταν όμως κάποιος βρίσκεται σε έντονη επώδυνη φάση και πονά στα πρώτα βήματα, το ξυπόλυτο περπάτημα σε μάρμαρο, πλακάκι ή άλλο σκληρό δάπεδο συχνά αυξάνει τα συμπτώματα.

Σε αυτή τη φάση είναι λογικό να χρησιμοποιείται ένα άνετο υποστηρικτικό υπόδημα ακόμη και μέσα στο σπίτι.

Με την πρόοδο της αποκατάστασης, η φόρτιση μπορεί να αυξηθεί σταδιακά.

Είναι η «άκανθα πτέρνας» η αιτία;

Πολλοί ασθενείς κάνουν ακτινογραφία και τους λένε:

«Έχετε άκανθα.»

Η άκανθα πτέρνας είναι μια οστική προεξοχή που μπορεί να εμφανιστεί στην κάτω επιφάνεια της πτέρνας.

Δεν σημαίνει όμως ότι αυτή προκαλεί απαραίτητα τον πόνο.

Οι πτερνικές άκανθες εμφανίζονται συχνότερα σε ανθρώπους με πελματιαίο πόνο, αλλά μπορούν επίσης να υπάρχουν σε ανθρώπους που δεν έχουν κανένα σύμπτωμα.

Επομένως η παρουσία μιας άκανθας στην ακτινογραφία δεν αποδεικνύει από μόνη της ότι βρήκαμε την αιτία του πόνου.

Και κυρίως:

δεν χρειάζεται να εξαφανιστεί η άκανθα για να σταματήσει να πονά ο ασθενής.

Μπορεί ο πόνος στην πτέρνα να είναι κάτι άλλο;

Ναι.

Δεν είναι κάθε πόνος κάτω από την πτέρνα πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Στη διαφοροδιάγνωση μπορούν να περιλαμβάνονται:

• σύνδρομο του λιπώδους σώματος της πτέρνας,
• κάταγμα κόπωσης της πτέρνας,
• παγίδευση νεύρου,
• σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα,
• ερεθισμός του νεύρου Baxter,
• πελματιαίο ίνωμα,
• ριζιτικός ή αναφερόμενος πόνος από πιο ψηλά,
• φλεγμονώδεις ενθεσοπάθειες,
• και ορισμένες ρευματολογικές καταστάσεις.

Ιδιαίτερα αν ο πόνος δεν έχει την κλασική εικόνα, υπάρχει μούδιασμα ή κάψιμο, πόνος τη νύχτα, σημαντικό οίδημα ή αδυναμία φόρτισης του ποδιού, απαιτείται προσεκτικότερη διερεύνηση.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση είναι κλινική.

Το ιστορικό και η εξέταση συχνά δίνουν αρκετές πληροφορίες.

Ο φυσικοθεραπευτής ή ο γιατρός αξιολογεί:

• το ακριβές σημείο του πόνου,
• την πρωινή συμπεριφορά των συμπτωμάτων,
• την ευαισθησία στην έκφυση της απονεύρωσης,
• τη φόρτιση κατά τη βάδιση,
• την κινητικότητα της ποδοκνημικής,
• τη λειτουργία του μεγάλου δακτύλου,
• τη δύναμη γαστροκνημίου και υποκνημιδίου,
• την ποδική καμάρα,
• και τις δραστηριότητες που προκαλούν τα συμπτώματα.

Ο ρόλος του υπερήχου, της μαγνητικής και της ακτινογραφίας

Η απεικόνιση δεν χρειάζεται σε κάθε περίπτωση.

Όταν όμως τα συμπτώματα δεν είναι τυπικά, επιμένουν ή υπάρχει υποψία άλλης παθολογίας, μπορεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες.

Διαγνωστικός υπέρηχος

Ο μυοσκελετικός υπέρηχος μπορεί να δείξει:

• πάχυνση της πελματιαίας απονεύρωσης,
• απώλεια της φυσιολογικής ινώδους εικόνας,
• υποηχογενείς περιοχές,
• μεταβολές γύρω από την κατάφυση,
• πιθανή υπεραιμία με Doppler,
• και σε ορισμένες περιπτώσεις μερική ρήξη.

Η αυξημένη πάχυνση και η υποηχογένεια της πελματιαίας απονεύρωσης είναι απεικονιστικά ευρήματα που εμφανίζονται συχνότερα σε ανθρώπους με πελματιαίο πόνο.

Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική μπορεί να απεικονίσει:

• το πάχος και τη δομή της απονεύρωσης,
• οίδημα στους γύρω ιστούς,
• πιθανές βλάβες της απονεύρωσης,
• και αλλοιώσεις στο οστό της πτέρνας.

Χρησιμοποιείται περισσότερο όταν η διάγνωση δεν είναι σαφής ή πρέπει να αποκλειστεί διαφορετική παθολογία.

Ακτινογραφία

Η ακτινογραφία είναι χρήσιμη κυρίως για τα οστά.

Μπορεί να δείξει πτερνική άκανθα ή άλλα οστικά ευρήματα και να βοηθήσει όταν υπάρχει υποψία οστικού προβλήματος.

Αξονική τομογραφία

Η αξονική δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας για μια τυπική πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Έχει περισσότερο νόημα όταν απαιτείται λεπτομερής αξιολόγηση οστικών δομών ή υπάρχει διαφορετικό διαγνωστικό ερώτημα.

Ο σημαντικός ρόλος της φυσικοθεραπείας στην πελματιαία απονευρωσίτιδα

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί βασικό κομμάτι της συντηρητικής αντιμετώπισης.

Δεν έχει όμως ως στόχο απλώς να «ξεπιαστεί» το πέλμα ή να μειωθεί προσωρινά ο πόνος.

Ο πραγματικός στόχος είναι να καταλάβουμε γιατί το συγκεκριμένο πέλμα δεν μπορεί αυτή τη στιγμή να διαχειριστεί τα φορτία που δέχεται και να αυξήσουμε προοδευτικά αυτή την ικανότητα.

Η σύγχρονη φυσικοθεραπευτική προσέγγιση μπορεί να συνδυάζει χειροθεραπεία, ειδικές διατάσεις της πελματιαίας απονεύρωσης και της γαστροκνημίας, taping, επιλεγμένη χρήση ορθωτικών και ενεργητική αποκατάσταση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2023 υποστηρίζουν ιδιαίτερα το manual therapy, το plantar fascia-specific stretching και τη διάταση γαστροκνημίου υποκνημιδίου.

Πρώτο στάδιο: σωστή διαχείριση των φορτίων

Η πλήρης ακινησία συνήθως δεν αποτελεί λύση.

Από την άλλη πλευρά, δεν έχει νόημα να συνεχίζει κάποιος καθημερινά να προκαλεί έντονο πόνο στην περιοχή πιστεύοντας ότι «πρέπει να το πατήσει για να περάσει».

Χρειάζεται να βρεθεί η κατάλληλη δόση φόρτισης.

Για παράδειγμα, αν ένας ασθενής πονά σημαντικά μετά από 10.000 βήματα την ημέρα, μπορεί προσωρινά να χρειαστεί να μειώσει την απόσταση και στη συνέχεια να την αυξήσει προοδευτικά.

Το ίδιο ισχύει για:

• τρέξιμο,
• ορθοστασία,
• άλματα,
• αθλητικές δραστηριότητες,
• και πολύωρο περπάτημα.

Μας ενδιαφέρει ιδιαίτερα και η αντίδραση την επόμενη ημέρα.

Αν ο πρωινός πόνος αυξάνεται σημαντικά μετά από μια δραστηριότητα, αυτό μπορεί να σημαίνει ότι το φορτίο ήταν μεγαλύτερο από αυτό που αντέχει εκείνη τη στιγμή η περιοχή.

Χειροθεραπεία – Manual Therapy

Η χειροθεραπεία έχει θέση στην αντιμετώπιση της πελματιαίας απονευρωσίτιδας όταν βασίζεται στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης.

Μπορεί να περιλαμβάνει:

• κινητοποιήσεις της ποδοκνημικής,
• κινητοποιήσεις της υπαστραγαλικής,
• τεχνικές στις αρθρώσεις του μέσου και πρόσθιου ποδιού,
• κινητοποίηση του μεγάλου δακτύλου,
• τεχνικές μαλακών μορίων στην πελματιαία επιφάνεια,
• μυοπεριτονιακές τεχνικές,
• και τεχνικές στη γαστροκνημία και στον υποκνημίδιο.

Κλινικές μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν δείξει ότι η χειροθεραπεία, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με άσκηση, μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργικότητα και να μειώσει τον πόνο.

Οι χειρισμοί των μαλακών μορίων μπορούν πράγματι να προκαλέσουν προσωρινές τοπικές μεταβολές στην κυκλοφορία.

Δεν είναι όμως επιστημονικά ακριβές να λέμε ότι η χειροθεραπεία θεραπεύει την απονεύρωση απλώς επειδή «αυξάνει την αιμάτωσή της».

Η αξία της βρίσκεται περισσότερο στη μείωση των συμπτωμάτων, στη βελτίωση της κινητικότητας και στη δημιουργία καλύτερων προϋποθέσεων για να κινηθεί και να φορτιστεί σωστά το πόδι.

Η γαστροκνημία και ο υποκνημίδιος πρέπει να αξιολογούνται

Η μειωμένη κινητικότητα της ποδοκνημικής και η αυξημένη τάση του γαστροκνημίου μπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο με τον οποίο φορτίζεται το πόδι.

Γι’ αυτό χρησιμοποιούνται, όπου χρειάζεται:

• τεχνικές χαλάρωσης γαστροκνημίου,
• manual therapy,
• κινητοποιήσεις ποδοκνημικής,
• διατάσεις γαστροκνημίου,
• διατάσεις υποκνημιδίου.

Οι διατάσεις όμως δεν είναι όλη η θεραπεία.

Πρέπει να αποτελούν τμήμα μιας συνολικής στρατηγικής που καταλήγει στην ενδυνάμωση και στη λειτουργική φόρτιση.

Ειδική διάταση της πελματιαίας απονεύρωσης

Μία ιδιαίτερα χρήσιμη άσκηση είναι η plantar fascia-specific stretch.

Συνήθως ο ασθενής τραβά απαλά τα δάκτυλα προς τα επάνω, ώστε να δημιουργηθεί ελεγχόμενη τάση στην πελματιαία απονεύρωση.

Μπορεί να εκτελείται:

• πριν από τα πρώτα πρωινά βήματα,
• μετά από παρατεταμένο κάθισμα,
• και σε συγκεκριμένες χρονικές στιγμές μέσα στην ημέρα.

Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίζουν τόσο τις ειδικές διατάσεις της πελματιαίας απονεύρωσης όσο και τις διατάσεις γαστροκνημίου/υποκνημιδίου για βελτίωση του πόνου και της λειτουργίας.

Η πελματιαία απονεύρωση χρειάζεται ξανά φορτίο

Εδώ βρίσκεται ένα από τα σημαντικότερα στοιχεία της σύγχρονης αποκατάστασης.

Δεν θέλουμε απλώς να προστατεύουμε συνεχώς την απονεύρωση.

Θέλουμε σταδιακά να αυξηθεί η ικανότητά της να διαχειρίζεται μηχανικό φορτίο.

Ένας από τους τρόπους είναι η προοδευτική άσκηση με άρσεις πτέρνας.

Σε γνωστή τυχαιοποιημένη μελέτη χρησιμοποιήθηκε μονόποδη άρση πτέρνας με τα δάκτυλα τοποθετημένα πάνω σε διπλωμένη πετσέτα, ώστε να βρίσκονται σε ραχιαία κάμψη και να ενεργοποιείται ο μηχανισμός Windlass. Η ομάδα υψηλού φορτίου παρουσίασε ταχύτερη βελτίωση στους πρώτους τρεις μήνες σε σχέση με την ομάδα που έκανε μόνο ειδικές διατάσεις, αν και μακροπρόθεσμα οι διαφορές μεταξύ των ομάδων μειώθηκαν.

Τι σημαίνει πρακτικά;

Μπορούμε να ξεκινήσουμε από:

• διποδικές άρσεις πτέρνας,
• αργές επαναλήψεις,
• και μικρό εύρος κίνησης αν χρειάζεται.

Σταδιακά προχωράμε σε:

• μονόποδες άρσεις,
• μεγαλύτερο εύρος,
• περισσότερη αντίσταση,
• πρόσθετο βάρος,
• και πιο λειτουργικές ασκήσεις.

Η άσκηση έχει τόσο ομόκεντρη όσο και έκκεντρη φάση.

Η έκκεντρη φόρτιση είναι σημαντικό κομμάτι, αλλά δεν χρειάζεται να παρουσιάζεται σαν η μοναδική «σωστή» θεραπεία. Αυτό που φαίνεται να έχει ιδιαίτερη αξία είναι η συστηματική, προοδευτική αντίσταση και η αύξηση της ικανότητας του ιστού να δέχεται φορτίο.

Ενδυνάμωση ολόκληρου του ποδιού

Δεν πρέπει να αντιμετωπίζουμε την πελματιαία απονεύρωση σαν να είναι μόνη της.

Ανάλογα με τα ευρήματα, το πρόγραμμα μπορεί να περιλαμβάνει:

• ενδυνάμωση των ενδογενών μυών του πέλματος,
• έλεγχο της ποδικής καμάρας,
• ασκήσεις γαστροκνημίου και υποκνημιδίου,
• έλεγχο του μεγάλου δακτύλου,
• ισορροπία,
• μονόποδη στήριξη,
• και αργότερα δυναμικές ασκήσεις.

Για έναν δρομέα η θεραπεία πρέπει τελικά να φτάσει σε πολύ υψηλότερο επίπεδο φόρτισης από ό,τι για έναν άνθρωπο που θέλει απλώς να περπατά άνετα.

Taping

Το taping μπορεί να χρησιμοποιηθεί για βραχυπρόθεσμη ανακούφιση και για τροποποίηση της φόρτισης στο πέλμα.

Δεν αποτελεί μόνιμη λύση.

Μπορεί όμως να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στην αρχική φάση, επειδή επιτρέπει στον ασθενή να περπατά με λιγότερη ενόχληση και παράλληλα να συμμετέχει στο ενεργητικό πρόγραμμα αποκατάστασης.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίζουν τόσο rigid όσο και elastic taping ως μέρος της φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης για βραχυπρόθεσμη μείωση του πόνου και βελτίωση της λειτουργίας.

Πέλματα και ορθωτικά

Τα ορθωτικά μπορούν να βοηθήσουν σε επιλεγμένους ασθενείς, ιδιαίτερα όταν τροποποιούν με τρόπο που ανακουφίζει τη φόρτιση της πτέρνας και της ποδικής καμάρας.

Μπορούν να είναι:

• προκατασκευασμένα,
• ή εξατομικευμένα.

Δεν πρέπει όμως να θεωρούνται η μοναδική θεραπεία.

Οι σύγχρονες οδηγίες δεν προτείνουν ορθωτικά ως απομονωμένη θεραπεία, αλλά επιτρέπουν τη χρήση τους σε συνδυασμό με άλλες παρεμβάσεις για μείωση πόνου και βελτίωση της λειτουργίας.

Νυχτερινοί νάρθηκες

Σε ασθενείς που εμφανίζουν συστηματικά πολύ έντονο πόνο στα πρώτα βήματα το πρωί, ένας νυχτερινός νάρθηκας μπορεί να αποτελέσει χρήσιμη επιλογή.

Ο νάρθηκας διατηρεί την ποδοκνημική και την πελματιαία απονεύρωση σε περισσότερο ελεγχόμενη θέση κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν 1–3 μήνες χρήσης σε ανθρώπους που παρουσιάζουν σταθερά χαρακτηριστικό πρωινό first-step pain.

Κρουστικά κύματα – Shockwave Therapy

Τα κρουστικά κύματα έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον σε χρόνιες και επίμονες περιπτώσεις που δεν έχουν ανταποκριθεί ικανοποιητικά σε ένα σωστά οργανωμένο πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας.

Η Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT) εφαρμόζει μηχανικά κύματα στην περιοχή.

Η θεραπευτική της δράση δεν πρέπει να περιγράφεται απλοϊκά ως «σπάσιμο της άκανθας».

Η παρουσία πτερνικής άκανθας δεν αποτελεί από μόνη της λόγο για κρουστικά κύματα.

Ο στόχος αφορά κυρίως βιολογικές και νευροφυσιολογικές επιδράσεις στον επώδυνο ιστό και τη βελτίωση των συμπτωμάτων.

Η βιβλιογραφία είναι αρκετά θετική αλλά όχι απόλυτα ομοιόμορφη. Μετα-αναλύσεις του 2024 αναφέρουν ότι τα κρουστικά μπορούν να μειώσουν τον πόνο και να βελτιώσουν τη λειτουργία σε πελματιαία απονευρωσίτιδα, ενώ τα αποτελέσματα επηρεάζονται από το πρωτόκολλο και τα χαρακτηριστικά των ασθενών. Μία άλλη μετα-ανάλυση βρήκε μείωση του πάχους της πελματιαίας απονεύρωσης μετά από εφαρμογή κρουστικών κυμάτων.

Άρα:

τα κρουστικά είναι πολύ χρήσιμο συμπληρωματικό εργαλείο σε σωστά επιλεγμένες χρόνιες περιπτώσεις, αλλά δεν αντικαθιστούν την προοδευτική φόρτιση και τη φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση.

Τι πρέπει να αποφεύγω στην καθημερινότητά μου;

Στην οξεία ή πολύ επώδυνη φάση καλό είναι προσωρινά να αποφεύγονται:

• μεγάλες απότομες αυξήσεις περπατήματος,
• πολλές συνεχόμενες ώρες όρθιος χωρίς διάλειμμα,
• τρέξιμο όταν προκαλεί έντονη έξαρση,
• επαναλαμβανόμενα άλματα αν δεν είναι ακόμη ανεκτά,
• πολύωρο ξυπόλυτο περπάτημα πάνω σε σκληρό έδαφος,
• πολύ λεπτές σαγιονάρες ή παπούτσια χωρίς επαρκή προστασία,
• και το καθημερινό «τεστάρισμα» του πόνου πιέζοντας συνεχώς το ευαίσθητο σημείο.

Δεν χρειάζεται όμως να φοβόμαστε την κίνηση.

Η αποκατάσταση δεν είναι διαδικασία μόνιμης προστασίας.

Είναι διαδικασία σταδιακής επιστροφής στη φόρτιση.

Πόσο καιρό χρειάζεται για να περάσει;

Δεν υπάρχει ένας συγκεκριμένος χρόνος που ισχύει για όλους.

Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση μέσα σε εβδομάδες.

Άλλοι, ιδιαίτερα όταν η κατάσταση είναι χρόνια, μπορεί να χρειαστούν αρκετούς μήνες οργανωμένης αποκατάστασης.

Και εδώ χρειάζεται υπομονή.

Η βελτίωση δεν είναι πάντοτε γραμμική.

Μπορεί να υπάρχουν καλές και κακές ημέρες χωρίς αυτό να σημαίνει ότι κάθε έξαρση προκαλεί νέα βλάβη.

Από την ανακούφιση του πόνου πίσω στη φυσιολογική ζωή

Η θεραπεία δεν τελειώνει όταν ο ασθενής σηκωθεί ένα πρωί και πονέσει λιγότερο.

Πρέπει να συνεχιστεί μέχρι το πόδι να έχει αποκτήσει ξανά την ικανότητα να ανταποκρίνεται στις πραγματικές απαιτήσεις της καθημερινότητάς του.

Για έναν άνθρωπο αυτό μπορεί να σημαίνει:

• 10.000 βήματα την ημέρα.

Για άλλον:

• οκτώ ώρες όρθιας εργασίας.

Για έναν δρομέα:

• 5, 10 ή 20 χιλιόμετρα τρέξιμο.

Για έναν αθλητή:

• άλματα, αλλαγές κατεύθυνσης και υψηλές ταχύτητες.

Το πρόγραμμα πρέπει επομένως να εξελίσσεται από την απλή ενδυνάμωση σε λειτουργικά και προοδευτικά υψηλότερα φορτία.

Δεν θεραπεύουμε την «άκανθα» – θεραπεύουμε τον άνθρωπο και την ικανότητα του πέλματος να φορτίζεται

Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο μήνυμα.

Η ακτινογραφία μπορεί να δείχνει άκανθα.

Ο υπέρηχος μπορεί να δείχνει παχιά πελματιαία απονεύρωση.

Η μαγνητική μπορεί να δείχνει αλλοιώσεις στην περιοχή της κατάφυσης.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι πρέπει να κυνηγάμε αποκλειστικά την εικόνα.

Ο πραγματικός στόχος της θεραπείας είναι να μπορεί ο άνθρωπος:

• να σηκώνεται το πρωί και να πατά χωρίς έντονο πόνο,
• να περπατά άνετα,
• να στέκεται στη δουλειά του,
• να ανεβαίνει σκάλες,
• να γυμνάζεται,
• να τρέχει,
• να ταξιδεύει,
• και να επιστρέψει στις δραστηριότητες που είναι σημαντικές γι’ αυτόν.

Η αποτελεσματική φυσικοθεραπεία στην πελματιαία απονευρωσίτιδα δεν βασίζεται σε ένα μόνο μηχάνημα ή σε μία μόνο τεχνική.

Βασίζεται σε σωστή κλινική αξιολόγηση, διαχείριση των φορτίων, κατάλληλο υπόδημα, χειροθεραπεία όπου χρειάζεται, ειδικές διατάσεις, προοδευτική ενδυνάμωση και σταδιακή επιστροφή στη δραστηριότητα.

Τα taping, τα ορθωτικά, οι νυχτερινοί νάρθηκες και τα κρουστικά κύματα μπορούν να αποτελέσουν πολύ χρήσιμα εργαλεία όταν χρησιμοποιούνται στον σωστό ασθενή και στο κατάλληλο στάδιο.

Το σημαντικότερο όμως είναι να μην μείνει ο ασθενής εγκλωβισμένος στη λογική ότι πρέπει για πάντα να «προστατεύει» το πόδι του.

Ο τελικός στόχος είναι ακριβώς ο αντίθετος:

να αποκτήσει ξανά η πελματιαία απονεύρωση και ολόκληρο το πόδι την ικανότητα να δέχονται με ασφάλεια τα φορτία της καθημερινής ζωής και της άσκησης.