Τι είναι το εξάρθρημα της επιγονατίδας;
Η επιγονατίδα μπορεί να είναι μικρό οστό, όμως χωρίς αυτήν το γόνατο δεν θα λειτουργούσε με τον ίδιο τρόπο. Βρίσκεται μπροστά από την άρθρωση και συμμετέχει άμεσα στον μηχανισμό με τον οποίο ο τετρακέφαλος τεντώνει το γόνατο. Λειτουργεί σαν μια φυσική τροχαλία, αυξάνοντας το μηχανικό πλεονέκτημα του μυός. Αυτό έχει σημασία σχεδόν σε κάθε δραστηριότητα της ημέρας: στο περπάτημα, στις σκάλες, όταν σηκωνόμαστε από μια καρέκλα, αλλά και σε πιο απαιτητικές κινήσεις όπως το τρέξιμο ή το άλμα.
Όταν λυγίζουμε και τεντώνουμε το γόνατο, η επιγονατίδα ακολουθεί μια συγκεκριμένη διαδρομή πάνω στο μηριαίο οστό. Ολισθαίνει μέσα σε μια αύλακα που λειτουργεί σαν οδηγός. Όσο αυξάνεται η κάμψη, η επαφή της με το μηριαίο γίνεται μεγαλύτερη και η οστική σταθερότητα αυξάνεται.
Η θέση της όμως δεν εξαρτάται μόνο από το σχήμα των οστών. Οι σύνδεσμοι, οι τένοντες, ο τετρακέφαλος και γενικότερα ο τρόπος με τον οποίο ελέγχεται ολόκληρο το κάτω άκρο συμμετέχουν στη σταθερότητα.
Αν στη διάρκεια μιας κίνησης ασκηθεί αρκετά μεγάλη δύναμη ή αν υπάρχει ήδη μια ανατομική προδιάθεση, η επιγονατίδα μπορεί να βγει από αυτή την αύλακα. Αυτό ονομάζουμε εξάρθρημα επιγονατίδας.
Σχεδόν πάντα μετακινείται προς την εξωτερική πλευρά του γόνατος. Πάνω από το 90% των εξαρθρημάτων ακολουθούν αυτή την κατεύθυνση.
Υπάρχει μεγάλη διαφορά ανάμεσα σε έναν άνθρωπο που παθαίνει ένα μεμονωμένο εξάρθρημα ύστερα από έναν έντονο τραυματισμό και σε κάποιον που έχει επανειλημμένα επεισόδια αστάθειας. Στη δεύτερη περίπτωση πρέπει να αναζητηθεί γιατί η επιγονατίδα έχει την τάση να μετακινείται τόσο εύκολα.
Ακόμη και όταν επιστρέψει μόνη της στη θέση της, το επεισόδιο δεν πρέπει να θεωρείται αθώο. Τη στιγμή που βγαίνει η επιγονατίδα μπορεί να τραυματιστούν οι σύνδεσμοι της έσω πλευράς, να δημιουργηθεί κάκωση του αρθρικού χόνδρου ή ακόμη και μικρό οστεοχόνδρινο κάταγμα.
Γι’ αυτό και ένα πρώτο εξάρθρημα χρειάζεται αξιολόγηση, ακόμη κι αν λίγη ώρα αργότερα το γόνατο φαίνεται καλύτερα.
Αίτια και παράγοντες κινδύνου
Το εξάρθρημα δεν συμβαίνει πάντοτε με τον ίδιο τρόπο.
Σε έναν αθλητή μπορεί να συμβεί σε μια πολύ δυνατή αλλαγή κατεύθυνσης. Σε κάποιον άλλο, μια φαινομενικά απλή στροφή του σώματος μπορεί να είναι αρκετή.
Η διαφορά βρίσκεται συχνά στην προδιάθεση που υπήρχε ήδη.
Ο κλασικός μηχανισμός είναι μια στροφή του σώματος ενώ το πέλμα παραμένει σταθερό στο έδαφος και το γόνατο είναι ελαφρά λυγισμένο. Παρόμοια κατάσταση δημιουργείται σε μια άτσαλη προσγείωση από άλμα ή σε μια ξαφνική επιβράδυνση.
Γι’ αυτό βλέπουμε συχνά τον τραυματισμό σε ποδόσφαιρο, μπάσκετ, βόλεϊ, χάντμπολ, τένις, σκι, ενόργανη γυμναστική και χορό. Δεν είναι όμως απαραίτητο να αθλείται κάποιος. Ένα γλίστρημα ή ένα στραβοπάτημα μπορεί να προκαλέσει την ίδια κατάσταση.
Το ερώτημα είναι γιατί σε δύο ανθρώπους που κάνουν παρόμοια κίνηση ο ένας τραυματίζεται και ο άλλος όχι.
Ένας λόγος μπορεί να είναι το σχήμα της τροχιλιακής αύλακας. Σε κάποιους ανθρώπους η αύλακα είναι πιο ρηχή και επομένως προσφέρει μικρότερη οστική καθοδήγηση στην επιγονατίδα.
Σε άλλους η επιγονατίδα βρίσκεται πιο ψηλά. Η λεγόμενη υψηλή επιγονατίδα καθυστερεί να εισέλθει πλήρως μέσα στην αύλακα όταν αρχίζει να λυγίζει το γόνατο. Για ένα μικρό μέρος της κίνησης λοιπόν έχει λιγότερη οστική στήριξη.
Υπάρχουν επίσης άνθρωποι που είναι γενικά πιο «χαλαροί» στις αρθρώσεις. Η αυξημένη συνδεσμική χαλαρότητα ή η γενικευμένη υπερκινητικότητα μπορούν να μειώσουν την παθητική σταθερότητα της επιγονατίδας.
Από εκεί και πέρα μπαίνει στην εικόνα και ο μυϊκός έλεγχος.
Το γόνατο δεν κινείται ανεξάρτητα από το ισχίο και τη λεκάνη. Αν κατά την προσγείωση το ισχίο πέσει έντονα σε προσαγωγή και έσω στροφή ή αν το γόνατο καταρρεύσει προς τα μέσα, οι δυνάμεις στην επιγονατίδα αλλάζουν.
Δεν σημαίνει ότι κάθε τέτοια κίνηση θα προκαλέσει εξάρθρημα. Σημαίνει όμως ότι σε κάποιον που έχει ήδη ανατομική προδιάθεση μπορεί να προσθέσει έναν ακόμη επιβαρυντικό παράγοντα.
Ρόλο μπορεί επίσης να έχει η συνολική ευθυγράμμιση του κάτω άκρου. Η βλαισότητα, η αυξημένη γωνία έλξης του τετρακεφάλου ή συγκεκριμένες στροφικές αποκλίσεις της κνήμης και του μηρού μπορούν να επηρεάζουν την πορεία της επιγονατίδας.
Το σημαντικό είναι ότι κανένας από αυτούς τους παράγοντες δεν πρέπει να αξιολογείται μόνος του.
Ένα πρώτο εξάρθρημα δεν σημαίνει ότι θα υπάρξει σίγουρα και δεύτερο. Όταν όμως ένας νεαρός ασθενής έχει ταυτόχρονα υψηλή επιγονατίδα, ρηχή τροχιλία και αυξημένη συνδεσμική χαλαρότητα, η πιθανότητα υποτροπής είναι διαφορετική από εκείνη ενός ανθρώπου που είχε ένα καθαρά τραυματικό περιστατικό.
Αυτή ακριβώς η διάκριση είναι που κάνει την εξατομικευμένη αξιολόγηση τόσο σημαντική.
Συμπτώματα
Το εξάρθρημα επιγονατίδας είναι συνήθως ένας τραυματισμός που δύσκολα περνά απαρατήρητος.
Ο πόνος εμφανίζεται απότομα. Αν συμβεί κατά τη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας, ο αθλητής συνήθως σταματά αμέσως. Σε ορισμένους ο πόνος είναι τόσο έντονος ώστε δεν μπορούν να στηρίξουν καθόλου το πόδι.
Αν η επιγονατίδα παραμένει εξαρθρωμένη, φαίνεται συχνά καθαρά ότι έχει μετακινηθεί προς τα έξω. Η εικόνα του πρόσθιου γόνατος αλλάζει και ο ασθενής καταλαβαίνει ότι «κάτι έχει βγει από τη θέση του».
Σε αρκετές περιπτώσεις όμως η επιγονατίδα επιστρέφει μόνη της σχεδόν αμέσως. Αυτό μπορεί να κάνει τον τραυματισμό να φαίνεται λιγότερο σοβαρός απ’ όσο πραγματικά είναι.
Μέσα στις επόμενες ώρες το γόνατο συνήθως αρχίζει να πρήζεται. Το οίδημα μπορεί να είναι ήπιο, μπορεί όμως και να είναι αρκετά μεγάλο, ιδιαίτερα όταν υπάρχει αιμορραγία μέσα στην άρθρωση.
Το πρήξιμο από μόνο του δυσκολεύει την κάμψη και την έκταση. Ταυτόχρονα προκαλεί αναστολή του τετρακεφάλου και δημιουργεί την αίσθηση ότι το πόδι «δεν κρατά».
Πολλοί ασθενείς περιγράφουν και κάτι πιο δύσκολο να εξηγηθεί: ανασφάλεια.
Ακόμη κι αν η επιγονατίδα βρίσκεται πλέον στη θέση της, νιώθουν ότι το γόνατο μπορεί να «ξαναφύγει». Φοβούνται να αλλάξουν κατεύθυνση, να κατέβουν μια σκάλα ή ακόμη και να λυγίσουν φυσιολογικά το πόδι.
Μέρος αυτής της αίσθησης σχετίζεται με την κάκωση των σταθεροποιητικών δομών. Ένα άλλο μέρος έχει να κάνει με την ιδιοδεκτικότητα. Μετά τον τραυματισμό το νευρικό σύστημα δεν λαμβάνει και δεν επεξεργάζεται με τον ίδιο τρόπο τις πληροφορίες για τη θέση της άρθρωσης.
Η βάδιση έτσι γίνεται συχνά δύσκολη. Ο ασθενής κουτσαίνει, αποφεύγει να φορτίσει το πόδι και προσπαθεί να κρατήσει το γόνατο όσο γίνεται πιο άκαμπτο.
Σε πιο επώδυνα περιστατικά μπορεί να χρειαστούν προσωρινά βακτηρίες.
Αν η επιγονατίδα παραμένει εκτός θέσης, αν το γόνατο πρηστεί πολύ γρήγορα, αν δεν μπορεί να φορτιστεί καθόλου ή αν εμφανιστούν μούδιασμα και αλλαγή χρώματος στο πόδι, χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση.
Το ίδιο ισχύει αν η άρθρωση «μπλοκάρει» και δεν μπορεί να κινηθεί κανονικά.
Διάγνωση
Στην πρώτη εξέταση δεν μας ενδιαφέρει μόνο να επιβεβαιώσουμε ότι συνέβη εξάρθρημα.
Χρειάζεται να καταλάβουμε τι ακριβώς τραυματίστηκε και αν υπάρχει κάποιος λόγος που κάνει πιθανότερο ένα νέο επεισόδιο.
Η ιστορία του τραυματισμού δίνει ήδη σημαντικές πληροφορίες. Πώς έγινε η κίνηση; Ήταν το πόδι σταθερό στο έδαφος; Υπήρξε στροφή; Προσγείωση; Άμεσο χτύπημα;
Εξίσου σημαντικό είναι να γνωρίζουμε αν έχει συμβεί ξανά κάτι παρόμοιο.
Μερικοί ασθενείς λένε ότι δεν είχαν ποτέ πλήρες εξάρθρημα, αλλά για χρόνια ένιωθαν στιγμές που «η επιγονατίδα πήγαινε να φύγει». Αυτή η πληροφορία αλλάζει αρκετά την εικόνα.
Στην κλινική εξέταση αξιολογούμε το οίδημα, τα επώδυνα σημεία, το εύρος κίνησης και την ικανότητα του τετρακεφάλου να ενεργοποιηθεί.
Εξετάζεται επίσης η σταθερότητα της επιγονατίδας και η ευθυγράμμιση του κάτω άκρου.
Όταν ο πόνος αρχίσει να υποχωρεί, η εξέταση προχωρά περισσότερο στη λειτουργία.
Πώς περπατά ο άνθρωπος; Πώς στέκεται στο ένα πόδι; Τι συμβαίνει όταν κάνει ένα μικρό κάθισμα ή ένα step-down;
Αργότερα, σε έναν αθλητή, μας ενδιαφέρει πώς προσγειώνεται μετά από ένα άλμα και πώς αλλάζει κατεύθυνση.
Η ακτινογραφία είναι συνήθως η πρώτη απεικονιστική εξέταση. Χρησιμοποιείται για να αποκλειστούν κατάγματα, να ελεγχθεί η θέση της επιγονατίδας και να αξιολογηθούν ορισμένα ανατομικά χαρακτηριστικά.
Η μαγνητική τομογραφία προσφέρει διαφορετικές πληροφορίες.
Μπορεί να δείξει τον τραυματισμό του MPFL και άλλων μαλακών μορίων, βλάβες του αρθρικού χόνδρου, οστικό οίδημα ή οστεοχόνδρινα κατάγματα που δεν είναι πάντα εμφανή σε μια απλή ακτινογραφία.
Ιδιαίτερα μετά από ένα πρώτο εξάρθρημα, αυτές οι πληροφορίες μπορεί να είναι πολύ σημαντικές για την επιλογή της θεραπείας.
Η σημασία της φυσικοθεραπευτικής αξιολόγησης
Η διάγνωση εξηγεί τι τραυματίστηκε.
Η φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση προσπαθεί να απαντήσει και σε κάτι ακόμη: τι χρειάζεται να ξανακερδίσει αυτός ο άνθρωπος για να λειτουργήσει φυσιολογικά;
Μπορεί το κυριότερο πρόβλημα να είναι ο τετρακέφαλος.
Μπορεί όμως να υπάρχει σημαντική αδυναμία στους γλουτιαίους, κακός έλεγχος του ισχίου, μειωμένη ισορροπία ή φόβος κατά τη φόρτιση.
Σε έναν άνθρωπο που απλώς θέλει να επιστρέψει στην καθημερινή βάδιση οι απαιτήσεις είναι διαφορετικές.
Σε έναν ποδοσφαιριστή ή μια αθλήτρια βόλεϊ, το γόνατο θα πρέπει στο τέλος να μπορεί να αντιμετωπίσει σπριντ, άλματα, προσγειώσεις και απότομες αλλαγές κατεύθυνσης.
Γι’ αυτό η αξιολόγηση περιλαμβάνει τόσο απλές κινήσεις όσο και περισσότερο απαιτητικές λειτουργικές δοκιμασίες, όταν το επιτρέπει η φάση της αποκατάστασης.
Τι πρέπει να κάνετε αμέσως μετά το εξάρθρημα της επιγονατίδας;
Το πρώτο πράγμα είναι να σταματήσει η δραστηριότητα.
Δεν έχει σημασία αν ο αθλητής θεωρεί ότι «μπορεί να το δοκιμάσει λίγο ακόμη». Μετά από ένα πραγματικό εξάρθρημα δεν υπάρχει κανένας λόγος να συνεχίσει τον αγώνα ή την προπόνηση.
Αν η επιγονατίδα έχει παραμείνει εκτός θέσης, δεν πρέπει να επιχειρείται ανάταξη από τον ίδιο τον ασθενή ή από κάποιον παρευρισκόμενο.
Η ανάταξη χρειάζεται να γίνει με την κατάλληλη ιατρική καθοδήγηση.
Μέχρι να γίνει η αξιολόγηση, το γόνατο προστατεύεται και η φόρτιση περιορίζεται αν το περπάτημα προκαλεί έντονο πόνο ή αίσθημα αστάθειας.
Ο πάγος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για σύντομα διαστήματα, περίπου 15–20 λεπτά, κυρίως για ανακούφιση των συμπτωμάτων. Δεν τοποθετείται ποτέ απευθείας πάνω στο δέρμα.
Σε κάποιους ασθενείς μπορεί να χρειαστούν προσωρινά βακτηρίες ή νάρθηκας. Αυτό όμως δεν είναι ίδιο για όλους και εξαρτάται από το είδος του τραυματισμού και τις οδηγίες του ορθοπαιδικού.
Μέχρι να ολοκληρωθεί η αρχική αξιολόγηση δεν έχει νόημα να γίνονται βαθιά καθίσματα, προβολές, τρέξιμο, άλματα ή γρήγορες στροφές.
Ένα πολύ συχνό λάθος είναι ο ασθενής να θεωρεί ότι όλα τελείωσαν επειδή η επιγονατίδα μπήκε ξανά στη θέση της.
Η θέση μπορεί να αποκαταστάθηκε. Ο τραυματισμένος ιστός όμως χρειάζεται χρόνο και σωστή επανεκπαίδευση.
Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας στο εξάρθρημα επιγονατίδας
Η φυσικοθεραπεία μετά από εξάρθρημα επιγονατίδας δεν είναι ένα πρόγραμμα που αποτελείται απλώς από «τετρακέφαλο και πάγο».
Ο τραυματισμός επηρεάζει περισσότερα πράγματα ταυτόχρονα.
Υπάρχει πόνος και οίδημα. Ο MPFL και άλλες έσω σταθεροποιητικές δομές μπορεί να έχουν τραυματιστεί. Ο τετρακέφαλος συχνά σταματά να ενεργοποιείται φυσιολογικά. Το γόνατο χάνει κίνηση και ο άνθρωπος αρχίζει να το φοβάται.
Η αποκατάσταση λοιπόν πρέπει να αντιμετωπίσει όλα αυτά σταδιακά.
Στην αρχή το ζητούμενο είναι αρκετά απλό: λιγότερος πόνος, μικρότερο οίδημα, επιστροφή της κίνησης και επανενεργοποίηση του τετρακεφάλου.
Δεν επιδιώκεται όμως ούτε βίαιη κινητοποίηση ούτε παρατεταμένη ακινησία.
Όσο το γόνατο ηρεμεί, ο ασθενής πρέπει να αρχίσει να το χρησιμοποιεί ξανά.
Διαμαγνητική αντλία
Στη ΒΙΟΑΝΑΤΑΞΗ, σε ένα γόνατο με σημαντικό οίδημα και πόνο, η διαμαγνητική αντλία μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά στο αρχικό στάδιο.
Ο στόχος δεν είναι να «κολλήσει» κάποιος σύνδεσμος μέσω του μηχανήματος.
Η λογική είναι περισσότερο πρακτική. Αν μειωθεί η δυσφορία και το οίδημα ελεγχθεί καλύτερα, ο ασθενής μπορεί να κινηθεί ευκολότερα και να ενεργοποιήσει νωρίτερα τον τετρακέφαλο.
Το φυσικό μέσο λοιπόν εξυπηρετεί την αποκατάσταση. Δεν την αντικαθιστά.
Θεραπεία με Laser υψηλής έντασης
Το High Intensity Laser Therapy – HILT μπορεί να χρησιμοποιηθεί με αντίστοιχη λογική.
Στο αρχικό στάδιο ο βασικός στόχος είναι η αναλγησία και η καλύτερη ανοχή στην κίνηση.
Ένας ασθενής που μπορεί να λυγίσει και να τεντώσει πιο άνετα το γόνατο είναι ευκολότερο να περάσει στο ενεργητικό πρόγραμμα.
TECAR Therapy
Η TECAR μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν οι γύρω μαλακοί ιστοί έχουν αναπτύξει έντονη προστατευτική τάση ή δυσκαμψία.
Η θεραπεία μπορεί να αφορά περιοχές του τετρακεφάλου, των οπίσθιων μηριαίων ή της γαστροκνημίας.
Σε ένα πρόσφατο εξάρθρημα όμως η τραυματισμένη έσω περιοχή χρειάζεται σεβασμό και δεν εφαρμόζονται επιθετικές τεχνικές.
Manual Therapy
Το Manual Therapy έχει θέση στην αποκατάσταση, αλλά το είδος της τεχνικής πρέπει να ταιριάζει στη φάση.
Στην αρχή μπορεί να χρειαστούν ήπιες κινητοποιήσεις για να επανέλθει σταδιακά η φυσιολογική κίνηση της επιγονατίδας και της κνημομηριαίας άρθρωσης.
Μπορούν επίσης να αντιμετωπιστούν περιορισμοί στον τετρακέφαλο, στους οπίσθιους μηριαίους, στη γαστροκνημία ή ακόμη και στην ποδοκνημική, αν αυτή επηρεάζει τον τρόπο φόρτισης του κάτω άκρου.
Η λογική δεν είναι να «διορθώσουμε την τροχιά» της επιγονατίδας με τα χέρια.
Το Manual Therapy δημιουργεί καλύτερες συνθήκες για να μπορέσει στη συνέχεια ο ασθενής να κινηθεί και να ασκηθεί.
Η επανενεργοποίηση του τετρακεφάλου
Μετά από ένα πρησμένο και επώδυνο γόνατο ο τετρακέφαλος μπορεί να χάσει πολύ γρήγορα τη λειτουργία του.
Δεν σημαίνει ότι ο μυς εξαφανίστηκε μέσα σε δύο ημέρες.
Το νευρικό σύστημα μειώνει την ενεργοποίησή του λόγω της κατάστασης μέσα στην άρθρωση. Αυτό ονομάζεται αρθρογενής μυϊκή αναστολή.
Ο ασθενής το περιγράφει απλά: «Δεν με κρατάει το πόδι».
Η θεραπεία ξεκινά με απλές συσπάσεις και προχωρά ανάλογα με την ανταπόκριση.
Σταδιακά προστίθεται ενεργητική έκταση, ανύψωση τεντωμένου σκέλους και αργότερα ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας και μεγαλύτερες αντιστάσεις.
Δεν χρειάζεται να κυνηγάμε αποκλειστικά τον έσω πλατύ σαν να είναι ο μοναδικός μυς που ελέγχει την επιγονατίδα.
Χρειαζόμαστε έναν δυνατό και καλά ελεγχόμενο τετρακέφαλο συνολικά.
Ισοκινητικό δυναμόμετρο – όταν η αίσθηση δεν αρκεί
Το «μου φαίνεται δυνατό» δεν είναι πάντα αρκετό, ειδικά όταν μιλάμε για επιστροφή στον αθλητισμό.
Στη ΒΙΟΑΝΑΤΑΞΗ το ισοκινητικό δυναμόμετρο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μεταγενέστερο στάδιο ώστε να έχουμε πραγματικές μετρήσεις.
Μπορούμε να συγκρίνουμε τη δύναμη τετρακεφάλου και οπίσθιων μηριαίων ανάμεσα στα δύο πόδια, να εξετάσουμε τη μυϊκή αντοχή και να δούμε αν εξακολουθούν να υπάρχουν σημαντικές ασυμμετρίες.
Ένας άνθρωπος μπορεί να περπατά φυσιολογικά και παρ’ όλα αυτά το τραυματισμένο πόδι να υπολείπεται αισθητά όταν απαιτηθεί μεγαλύτερη δύναμη.
Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία πριν από την επιστροφή στον αθλητισμό.
Το ισχίο και ολόκληρο το κάτω άκρο
Σε αρκετούς ασθενείς το επόμενο βήμα είναι να σταματήσουμε να κοιτάζουμε μόνο το γόνατο.
Πώς ελέγχει το ισχίο;
Τι κάνει η λεκάνη όταν στέκεται στο ένα πόδι;
Τι συμβαίνει όταν κατεβαίνει από ένα step;
Σε κάποιους μπορεί να εμφανίζεται έντονη προσαγωγή και έσω στροφή του μηρού. Σε άλλους δυναμική βλαισότητα ή ανεπαρκής έλεγχος της λεκάνης.
Δεν τα υποθέτουμε. Τα εξετάζουμε.
Όταν υπάρχουν, η ενδυνάμωση περιλαμβάνει γλουτιαίους, απαγωγούς και έξω στροφείς του ισχίου, αλλά πάντα μαζί με τον τετρακέφαλο, τους οπίσθιους μηριαίους και τη γαστροκνημία.
Στη συνέχεια οι ασκήσεις γίνονται πιο λειτουργικές.
Ένα απλό step-up μπορεί αργότερα να γίνει step-down. Ένα διποδικό κάθισμα μπορεί να εξελιχθεί σε μονόποδο.
Μετά έρχονται οι προσγειώσεις, οι γρήγορες επιβραδύνσεις και οι αλλαγές κατεύθυνσης.
Δυναμικό πελματογράφημα
Σε ορισμένους ασθενείς η κλινική εικόνα μάς οδηγεί να εξετάσουμε πιο αναλυτικά και τον τρόπο με τον οποίο φορτίζεται το πέλμα.
Τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί δυναμικό πελματογράφημα.
Το πελματογράφημα μπορεί να δείξει πώς κατανέμονται οι πιέσεις, αν υπάρχουν σημαντικές ασυμμετρίες και πώς προχωρά η φόρτιση του ποδιού κατά τη βάδιση.
Δεν χρησιμοποιείται για να πούμε ότι ένα συγκεκριμένο «πάτημα» ήταν η αιτία του εξαρθρήματος.
Είναι ένα επιπλέον στοιχείο της συνολικής βιομηχανικής εικόνας, όταν υπάρχει λόγος να το εξετάσουμε.
Ιδιοδεκτικότητα και επιστροφή στις γρήγορες κινήσεις
Το να αποκτήσει ο ασθενής δύναμη είναι απαραίτητο. Δεν είναι όμως αρκετό.
Στην πραγματική ζωή το γόνατο δεν έχει πάντα χρόνο να προετοιμαστεί.
Ένας αθλητής προσγειώνεται, κάποιος τον σπρώχνει, πρέπει να αλλάξει ξαφνικά κατεύθυνση ή να φρενάρει.
Εκεί χρειάζεται νευρομυϊκός έλεγχος.
Γι’ αυτό χρησιμοποιούνται ασκήσεις μονόποδης ισορροπίας, δυναμικής σταθεροποίησης και προοδευτικές διαταραχές της ισορροπίας.
Αργότερα η αποκατάσταση περιλαμβάνει προσγειώσεις, επιβραδύνσεις, lateral movements, αλλαγές κατεύθυνσης και hop tests.
Δοκιμασίες όπως single-leg hop, lateral step-down, side hop και Y-Balance μπορούν να προσφέρουν χρήσιμες πληροφορίες όταν πλησιάζει η επιστροφή στον αθλητισμό.
Ο φόβος ότι «θα ξαναφύγει»
Υπάρχει όμως και κάτι που δεν μετριέται τόσο εύκολα με ένα δυναμόμετρο.
Ο φόβος.
Μετά από ένα εξάρθρημα ο ασθενής θυμάται πολύ καλά τι ένιωσε. Κάποιοι θυμούνται ακόμη και την εικόνα της επιγονατίδας έξω από τη θέση της.
Δεν είναι περίεργο λοιπόν να φοβούνται.
Μπορεί το πόδι να έχει γίνει δυνατό, αλλά ο άνθρωπος να διστάζει να στρίψει, να προσγειωθεί ή να τρέξει γρήγορα.
Αν αυτό δεν αντιμετωπιστεί, η αποκατάσταση παραμένει ελλιπής.
Ο φόβος μειώνεται όταν ο ασθενής εκτίθεται σταδιακά και ελεγχόμενα στις κινήσεις που τον ανησυχούν και βλέπει στην πράξη ότι μπορεί να τις εκτελέσει.
Η αυτοπεποίθηση δεν επιστρέφει επειδή κάποιος του είπε «μη φοβάσαι».
Επιστρέφει μέσα από την εμπειρία της ασφαλούς κίνησης.
Τι μπορεί και τι δεν μπορεί να αλλάξει η φυσικοθεραπεία;
Η φυσικοθεραπεία μπορεί να αλλάξει πολλά από όσα καθορίζουν τη λειτουργία του κάτω άκρου.
Μπορεί να αυξήσει τη δύναμη, να βελτιώσει την ισορροπία, τον έλεγχο του ισχίου και του γόνατος, την κινητικότητα και την ικανότητα να διαχειρίζεται το πόδι μεγαλύτερα φορτία.
Δεν μπορεί όμως να μετατρέψει μια ρηχή τροχιλία σε βαθιά ούτε να αλλάξει το ύψος της επιγονατίδας.
Ούτε μπορεί με μια άσκηση να αλλάξει μια σημαντική οστική απόκλιση.
Αυτό είναι σημαντικό να λέγεται καθαρά.
Σε έναν άνθρωπο με επανειλημμένα επεισόδια και σημαντικούς ανατομικούς παράγοντες μπορεί να χρειάζεται διαφορετική ορθοπαιδική αντιμετώπιση.
Ο ρόλος της σωστής φυσικοθεραπείας είναι να βελτιώσει όλα όσα μπορούν πραγματικά να βελτιωθούν και παράλληλα να αναγνωρίσει πότε το πρόβλημα ξεπερνά τα όρια της συντηρητικής αντιμετώπισης.
Η ολοκληρωμένη προσέγγιση
Δεν υπάρχει ένα πρόγραμμα που να ταιριάζει σε όλους.
Στην αρχή μπορεί να έχει μεγαλύτερη σημασία να ελεγχθούν ο πόνος και το οίδημα.
Σε αυτή τη φάση τα φυσικά μέσα, όπως η διαμαγνητική θεραπεία, το Laser ή η TECAR, μπορεί να λειτουργήσουν συμπληρωματικά.
Το Manual Therapy μπορεί να βοηθήσει όταν υπάρχουν συγκεκριμένοι περιορισμοί στην κίνηση.
Λίγο αργότερα η άσκηση γίνεται το κεντρικό στοιχείο της θεραπείας.
Η ισοκινητική αξιολόγηση μπορεί να μας δείξει αν η δύναμη έχει πραγματικά επιστρέψει. Το δυναμικό πελματογράφημα μπορεί να προσθέσει πληροφορίες σε επιλεγμένους ασθενείς. Οι λειτουργικές δοκιμασίες μάς δείχνουν αν το πόδι είναι έτοιμο για μεγαλύτερες απαιτήσεις.
Όλα αυτά όμως είναι εργαλεία.
Η αξία τους δεν βρίσκεται στο πόσα μηχανήματα μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε έναν ασθενή.
Βρίσκεται στο αν χρησιμοποιούνται στον σωστό άνθρωπο, στη σωστή στιγμή και για συγκεκριμένο λόγο.
Η πραγματική σταθερότητα χτίζεται σταδιακά μέσα από κίνηση, δύναμη, έλεγχο, προοδευτική φόρτιση και επανεκπαίδευση.
Και ο στόχος στο τέλος δεν είναι απλώς να έχουμε ένα γόνατο που «δεν πονά».
Θέλουμε έναν άνθρωπο που μπορεί να περπατήσει, να τρέξει, να κάνει άλμα, να αλλάξει κατεύθυνση και να χρησιμοποιήσει το πόδι του χωρίς να σκέφτεται συνεχώς ότι η επιγονατίδα μπορεί να ξαναφύγει.
Συχνές ερωτήσεις (FAQs)
Μπορεί η επιγονατίδα να επιστρέψει μόνη της στη θέση της;
Ναι. Αυτό συμβαίνει αρκετά συχνά. Η επιγονατίδα μπορεί να αναταχθεί αυτόματα μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα.
Η αυτόματη ανάταξη όμως δεν αποκλείει τραυματισμό των συνδέσμων ή του αρθρικού χόνδρου και γι’ αυτό η αξιολόγηση παραμένει απαραίτητη.
Χρειάζεται πάντα χειρουργείο;
Όχι.
Ένα πρώτο εξάρθρημα αντιμετωπίζεται συχνά συντηρητικά, εφόσον δεν υπάρχουν σοβαρές συνοδές βλάβες ή άλλοι παράγοντες που αποτελούν ένδειξη για επέμβαση.
Στα επαναλαμβανόμενα εξαρθρήματα η απόφαση είναι περισσότερο σύνθετη και λαμβάνει υπόψη και την ανατομία του γόνατος.
Πότε θα περπατήσω κανονικά;
Η απάντηση δεν είναι ίδια για όλους.
Στόχος είναι η βάδιση να γίνει χωρίς χωλότητα, χωρίς σημαντικό πόνο και χωρίς το αίσθημα ότι το γόνατο μπορεί να φύγει.
Σε κάποιον αυτό συμβαίνει σχετικά γρήγορα. Σε έναν περισσότερο σοβαρό τραυματισμό χρειάζεται περισσότερο χρόνο.
Πότε μπορώ να οδηγήσω;
Όταν μπορείτε να χειριστείτε τα πεντάλ άνετα και να αντιδράσετε γρήγορα σε περίπτωση που χρειαστεί απότομο φρενάρισμα.
Αν το τραυματισμένο γόνατο είναι το δεξί, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή.
Πότε μπορώ να επιστρέψω στον αθλητισμό;
Όχι απλώς όταν σταματήσει ο πόνος.
Πριν από την επιστροφή χρειάζεται να έχουν αποκατασταθεί η δύναμη, ο έλεγχος, η ισορροπία και η ικανότητα εκτέλεσης κινήσεων που απαιτεί το συγκεκριμένο άθλημα.
Ο αθλητής πρέπει επίσης να αισθάνεται ξανά εμπιστοσύνη στο γόνατο.
Θα ξανασυμβεί;
Όχι απαραίτητα.
Ο κίνδυνος υποτροπής επηρεάζεται από την ηλικία, την ανατομία, τη συνδεσμική χαλαρότητα, τα προηγούμενα επεισόδια και αρκετούς ακόμη παράγοντες.
Η ολοκληρωμένη αποκατάσταση μπορεί να μειώσει τους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου, όχι όμως να αλλάξει την ανατομία.
Χρειάζεται επιγονατίδα ή νάρθηκας;
Σε κάποιες περιπτώσεις ναι, συνήθως για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα.
Δεν χρειάζεται όμως κάθε ασθενής νάρθηκα και η παρατεταμένη χρήση του δεν αποτελεί αυτόματα καλύτερη θεραπεία.
Είναι απαραίτητη η φυσικοθεραπεία;
Η οργανωμένη αποκατάσταση έχει σημαντικό ρόλο, ιδιαίτερα όταν στόχος είναι η επιστροφή σε απαιτητικές καθημερινές ή αθλητικές δραστηριότητες.
Δεν μας ενδιαφέρει μόνο να περάσει ο πόνος. Θέλουμε να επιστρέψουν η κίνηση, η δύναμη και η εμπιστοσύνη στο γόνατο.
Μπορώ να γυμνάζομαι κατά την αποκατάσταση;
Συνήθως ναι.
Η άσκηση όμως προσαρμόζεται.
Δεν σημαίνει ότι ο ασθενής σταματά κάθε μορφή φυσικής δραστηριότητας μέχρι να γίνει τελείως καλά. Σημαίνει ότι αποφεύγει προσωρινά ό,τι το γόνατο δεν είναι ακόμη έτοιμο να διαχειριστεί και συνεχίζει με ασφαλέστερες επιλογές.
Πόσο διαρκεί η αποκατάσταση;
Δεν υπάρχει ένας συγκεκριμένος αριθμός εβδομάδων που να ταιριάζει σε όλους.
Η βαρύτητα του τραυματισμού, οι συνοδές βλάβες, η ηλικία και ο στόχος του ασθενούς επηρεάζουν σημαντικά τη διάρκεια.
Ένας άνθρωπος που θέλει να επιστρέψει απλώς στο περπάτημα έχει διαφορετικές απαιτήσεις από έναν αθλητή που πρέπει να επανέλθει σε αγωνιστικές αλλαγές κατεύθυνσης.
Μπορεί να προληφθεί ένα δεύτερο εξάρθρημα;
Δεν μπορούμε να μηδενίσουμε κάθε κίνδυνο.
Μπορούμε όμως να βελτιώσουμε σημαντικά τη δύναμη, τον νευρομυϊκό έλεγχο, την ισορροπία και την ικανότητα του κάτω άκρου να αντιμετωπίζει πιο απαιτητικές κινήσεις.
Αυτό αποτελεί ένα πολύ σημαντικό κομμάτι της πρόληψης.
Πότε πρέπει να ξεκινήσει η φυσικοθεραπεία;
Συνήθως η αποκατάσταση αρχίζει σχετικά νωρίς, όταν έχει προηγηθεί η απαραίτητη ορθοπαιδική αξιολόγηση και αυτό επιτρέπεται από την κατάσταση του τραυματισμού.
Στις πρώτες συνεδρίες ο στόχος δεν είναι να γίνουν δύσκολες ασκήσεις.
Ξεκινάμε από όσα πραγματικά χρειάζεται εκείνη τη στιγμή το γόνατο και προχωράμε σταδιακά μέχρι ο άνθρωπος να μπορέσει να επιστρέψει στις απαιτήσεις της δικής του ζωής.
