Ρήξη Μηνίσκου

Η ρήξη μηνίσκου αποτελεί μία από τις συχνότερες παθήσεις του γόνατος, τόσο σε αθλητές όσο και στον γενικό πληθυσμό. Παρότι πολλές φορές ο μηνίσκος αντιμετωπίζεται απλώς ως μια ανατομική δομή που «σκίζεται» και προκαλεί πόνο, στην πραγματικότητα ο ρόλος του είναι πολύ πιο σημαντικός.

Οι μηνίσκοι αποτελούν βασικά στοιχεία της φυσιολογικής μηχανικής του γόνατος. Συμμετέχουν στην κατανομή των φορτίων, στην απορρόφηση κραδασμών, στη σταθερότητα, στην ιδιοδεκτικότητα και στη σωστή συνεργασία μεταξύ μηριαίου και κνήμης. Για τον λόγο αυτό, η σύγχρονη αντιμετώπιση ενός τραυματισμένου μηνίσκου δεν έχει ως στόχο απλώς να εξαφανίσει τον πόνο. Έχει ως βασική αρχή να διατηρήσει όσο περισσότερο λειτουργικό μηνισκικό ιστό είναι δυνατόν.

Ο μηνίσκος που μπορεί να διατηρηθεί δεν πρέπει να αφαιρείται χωρίς ουσιαστικό λόγο. Η απώλειά του μειώνει την αποτελεσματική επιφάνεια επαφής μεταξύ μηριαίου και κνήμης, αυξάνει τις πιέσεις που δέχεται ο αρθρικός χόνδρος και μπορεί μακροπρόθεσμα να επιταχύνει την εκφυλιστική διαδικασία του γόνατος.

Τι είναι οι μηνίσκοι;

Σε κάθε γόνατο υπάρχουν δύο μηνίσκοι:

• ο έσω μηνίσκος, στην εσωτερική πλευρά του γόνατος,
• και ο έξω μηνίσκος, στην εξωτερική πλευρά.

Πρόκειται για ημισεληνοειδείς ινοχόνδρινες δομές που βρίσκονται μεταξύ των μηριαίων κονδύλων και της άνω επιφάνειας της κνήμης.

Ο έσω μηνίσκος έχει μικρότερη κινητικότητα και ισχυρότερες συνδέσεις με τον αρθρικό θύλακο και τις γειτονικές δομές. Για τον λόγο αυτό τραυματίζεται συχνότερα σε σχέση με τον περισσότερο κινητό έξω μηνίσκο.

Οι μηνίσκοι δεν αποτελούν απλώς «μαξιλαράκια» ανάμεσα στα οστά. Είναι δυναμικές δομές που παραμορφώνονται και μετακινούνται καθώς το γόνατο κάμπτεται, εκτείνεται και περιστρέφεται.

Γιατί είναι τόσο σημαντικός ο μηνίσκος;

Κατανομή των φορτίων

Ένας από τους βασικότερους ρόλους του μηνίσκου είναι να αυξάνει την πραγματική επιφάνεια επαφής ανάμεσα στο μηριαίο και την κνήμη.

Χωρίς τη σωστή λειτουργία του μηνίσκου, το φορτίο του σώματος συγκεντρώνεται σε μικρότερη επιφάνεια. Αυτό σημαίνει ότι η πίεση που δέχεται ο αρθρικός χόνδρος σε κάθε βήμα, κάθισμα ή ανέβασμα σκάλας γίνεται μεγαλύτερη.

Οι μηνίσκοι μπορούν να συμμετέχουν στη μεταφορά ενός πολύ μεγάλου ποσοστού του φορτίου της άρθρωσης, το οποίο μεταβάλλεται ανάλογα με τη θέση και τη γωνία κάμψης του γόνατος.

Απορρόφηση κραδασμών

Κατά τη βάδιση, το τρέξιμο, τα άλματα ή την απότομη αλλαγή κατεύθυνσης, σημαντικές δυνάμεις περνούν μέσα από το γόνατο.

Η αρχιτεκτονική των ινών κολλαγόνου του μηνίσκου επιτρέπει στις κατακόρυφες συμπιεστικές δυνάμεις να μετατρέπονται σε κυκλοτερείς τάσεις, τα λεγόμενα hoop stresses.

Έτσι τα φορτία δεν συγκεντρώνονται σε ένα μικρό σημείο αλλά διαχέονται σε μεγαλύτερη περιοχή.

Σταθερότητα του γόνατος

Οι μηνίσκοι συμβάλλουν και στη μηχανική σταθερότητα της άρθρωσης. Ο ρόλος τους γίνεται ακόμη σημαντικότερος όταν συνυπάρχει βλάβη κάποιου συνδέσμου, όπως του πρόσθιου χιαστού.

Ιδιοδεκτικότητα και έλεγχος της κίνησης

Στους μηνίσκους υπάρχουν μηχανοϋποδοχείς που συμμετέχουν στην αίσθηση της θέσης και της κίνησης του γόνατος. Επομένως ένας τραυματισμός μπορεί να επηρεάσει όχι μόνο τον πόνο αλλά και τον νευρομυϊκό έλεγχο της άρθρωσης.

Πώς τραυματίζεται ο μηνίσκος;

Δεν έχουν όλες οι ρήξεις τον ίδιο μηχανισμό.

Τραυματική ρήξη

Η κλασική τραυματική ρήξη εμφανίζεται συχνότερα σε νεότερα ή αθλητικά άτομα.

Χαρακτηριστικός μηχανισμός είναι:

σταθεροποιημένο πέλμα + λυγισμένο γόνατο + απότομη περιστροφή του σώματος.

Παραδείγματα αποτελούν:

• αλλαγή κατεύθυνσης στο ποδόσφαιρο ή στο μπάσκετ,
• απότομη περιστροφή κατά τη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας,
• βαθύ κάθισμα με ταυτόχρονη στροφή,
• προσγείωση με κακό έλεγχο του κάτω άκρου,
• άμεσος τραυματισμός,
• συνδυασμένος τραυματισμός με τον πρόσθιο χιαστό.

Εκφυλιστική ρήξη

Στον μεγαλύτερο σε ηλικία ασθενή ο μηνίσκος μπορεί να έχει ήδη χάσει μέρος των φυσιολογικών μηχανικών του ιδιοτήτων.

Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν απαιτείται πάντοτε ένας εντυπωσιακός τραυματισμός. Μία βαθιά κάμψη, μία περιστροφή κατά την έγερση ή ακόμη και μία σχετικά απλή καθημερινή κίνηση μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα σε έναν ήδη εκφυλισμένο μηνίσκο.

Εδώ είναι σημαντικό να καταλάβουμε ότι η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δείξει μια εκφυλιστική βλάβη μηνίσκου χωρίς αυτή να αποτελεί απαραίτητα τη μοναδική πηγή του πόνου.

Ολόκληρο το γόνατο πρέπει να αξιολογείται κλινικά.

Ποιοι είναι οι βασικοί τύποι ρήξεων του μηνίσκου;

Το σχήμα και η θέση της ρήξης έχουν τεράστια σημασία, καθώς επηρεάζουν τόσο τα συμπτώματα όσο και τη δυνατότητα επούλωσης ή χειρουργικής συρραφής.

Κάθετη – επιμήκης ρήξη

Η γραμμή της ρήξης ακολουθεί περίπου την περιφέρεια του μηνίσκου.

Όταν βρίσκεται στην περιφερική αγγειούμενη περιοχή μπορεί, ανάλογα με τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά, να έχει καλή δυνατότητα συρραφής.

Ρήξη τύπου «λαβής κάδου» – Bucket-handle tear

Πρόκειται για μεγάλη επιμήκη ρήξη κατά την οποία ένα τμήμα του μηνίσκου μετατοπίζεται προς το κέντρο της άρθρωσης.

Μπορεί να προκαλέσει πραγματικό μηχανικό μπλοκάρισμα του γόνατος και αδυναμία πλήρους έκτασης.

Ακτινωτή ρήξη – Radial tear

Ξεκινά από το ελεύθερο εσωτερικό χείλος του μηνίσκου και κατευθύνεται προς την περιφέρεια.

Οι μεγάλες ακτινωτές ρήξεις μπορεί να διαταράξουν σοβαρά τον μηχανισμό των hoop stresses και συνεπώς τη δυνατότητα του μηνίσκου να κατανέμει φυσιολογικά τα φορτία.

Οριζόντια ρήξη – Horizontal cleavage tear

Ο μηνίσκος χωρίζεται ουσιαστικά σε ανώτερο και κατώτερο πέταλο.

Εμφανίζεται συχνά στο πλαίσιο εκφυλιστικών μεταβολών.

Ρήξη τύπου κρημνού – Flap tear

Δημιουργείται ένα ασταθές τμήμα μηνισκικού ιστού, το οποίο μπορεί να μετακινείται μέσα στην άρθρωση και να δημιουργεί μηχανικά συμπτώματα.

Σύνθετη ρήξη – Complex tear

Συνδυάζει περισσότερα από ένα πρότυπα ρήξης και παρατηρείται συχνά σε εκφυλισμένο μηνισκικό ιστό.

Ρήξη ρίζας του μηνίσκου – Meniscal root tear

Αποτελεί ιδιαίτερα σημαντική κατηγορία.

Η ρίζα είναι το σημείο μέσω του οποίου ο μηνίσκος αγκυρώνεται στην κνήμη. Εάν η ρίζα αποκοπεί ή υπάρξει πλήρης ακτινωτή ρήξη πολύ κοντά σε αυτή, ο μηνίσκος μπορεί να χάσει σε μεγάλο βαθμό την ικανότητά του να μεταφέρει τα φορτία μέσω κυκλοτερών τάσεων.

Ειδικά η ρήξη της οπίσθιας ρίζας του έσω μηνίσκου μπορεί από βιομηχανική άποψη να συμπεριφέρεται παρόμοια με μία ολική μηνισκεκτομή και να προκαλέσει σημαντική αύξηση των πιέσεων στο έσω διαμέρισμα.

Αιμάτωση του μηνίσκου και δυνατότητα επούλωσης

Δεν έχει ολόκληρος ο μηνίσκος την ίδια αιμάτωση.

Στην περιφερική του περιοχή βρίσκεται η λεγόμενη red-red zone, η οποία έχει καλύτερη αγγειακή παροχή και μεγαλύτερη βιολογική δυνατότητα επούλωσης.

Ακολουθεί η red-white zone, με ενδιάμεση αιμάτωση.

Το κεντρικότερο τμήμα αποτελεί τη white-white zone, όπου η αγγείωση είναι περιορισμένη.

Η θέση μιας ρήξης, επομένως, αποτελεί έναν από τους παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη όταν αποφασίζεται αν μία βλάβη μπορεί να συρραφεί ή πρέπει να αντιμετωπιστεί με άλλο τρόπο.

Δεν αποτελεί όμως τον μοναδικό παράγοντα. Η ηλικία και η δραστηριότητα του ασθενούς, η μορφή της ρήξης, η σταθερότητά της, η ποιότητα του ιστού, η χρονιότητα, η συνύπαρξη οστεοαρθρίτιδας και άλλες βλάβες του γόνατος επηρεάζουν την τελική απόφαση.

Ποια είναι τα συμπτώματα μιας ρήξης μηνίσκου;

Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει:

• πόνο κατά μήκος της έσω ή έξω αρθρικής σχισμής,
• οίδημα,
• δυσκολία στη βαθιά κάμψη,
• πόνο όταν ανεβαίνει ή κατεβαίνει σκάλες,
• ενόχληση στο βαθύ κάθισμα,
• πόνο στις στροφικές κινήσεις,
• δυσκαμψία μετά από ακινησία,
• αίσθημα «κλικ» ή αναπήδησης,
• αίσθηση αστάθειας,
• περιστασιακό catching,
• και σε ορισμένες περιπτώσεις πραγματικό κλείδωμα της άρθρωσης.

Το «κλικ» από μόνο του δεν αποδεικνύει ότι υπάρχει σημαντική ρήξη μηνίσκου. Αντίστοιχα, μία ρήξη που φαίνεται στη μαγνητική τομογραφία δεν σημαίνει πάντοτε ότι αποτελεί τη μοναδική αιτία του πόνου.

Χρειάζεται συνδυασμός ιστορικού, κλινικής εξέτασης και, όταν απαιτείται, απεικονιστικού ελέγχου.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η αξιολόγηση περιλαμβάνει το ιστορικό του μηχανισμού τραυματισμού, τον εντοπισμό του πόνου, την παρουσία οιδήματος και τον έλεγχο του εύρους κίνησης.

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικές κλινικές δοκιμασίες, όπως McMurray και Thessaly, μαζί με την ευαισθησία στην αρθρική σχισμή.

Όταν απαιτείται απεικόνιση, η μαγνητική τομογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής για τις περισσότερες οξείες ρήξεις μηνίσκου.

Μία ρήξη μηνίσκου σημαίνει ότι πρέπει να χειρουργηθώ;

Όχι.

Αυτό αποτελεί μία από τις σημαντικότερες αλλαγές στη σύγχρονη αντιμετώπιση των παθήσεων του μηνίσκου.

Πολλές σταθερές, μη μετατοπισμένες ρήξεις και ιδιαίτερα πολλές εκφυλιστικές μηνισκικές βλάβες μπορούν αρχικά να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, με σωστή φυσικοθεραπεία και προοδευτική επαναφόρτιση.

Η εικόνα της μαγνητικής τομογραφίας από μόνη της δεν αποτελεί αυτόματα ένδειξη χειρουργείου.

Πότε μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση;

Η απόφαση λαμβάνεται από τον εξειδικευμένο ορθοπαιδικό ανάλογα με τον ασθενή και τη συγκεκριμένη βλάβη.

Χειρουργική αντιμετώπιση εξετάζεται περισσότερο όταν υπάρχει:

• μετατοπισμένη ρήξη που περιορίζει πραγματικά το εύρος κίνησης,
• bucket-handle ρήξη με πραγματικό κλείδωμα,
• συγκεκριμένη επιδιορθώσιμη τραυματική ρήξη όπου η συρραφή προσφέρει τη δυνατότητα διατήρησης του μηνίσκου,
• σημαντική ρήξη ρίζας σε κατάλληλο ασθενή,
• ασταθές μηνισκικό τμήμα με επίμονα μηχανικά συμπτώματα,
• ή επίμονος σημαντικός πόνος και λειτουργικός περιορισμός παρά την επαρκή περίοδο σωστά οργανωμένης συντηρητικής αντιμετώπισης.

Διατήρηση του μηνίσκου: βασική αρχή

Όταν απαιτείται χειρουργείο, η φιλοσοφία πρέπει όπου είναι δυνατόν να είναι:

repair – preserve – save the meniscus.

Δηλαδή να επιδιορθωθεί και να διατηρηθεί ο μηνίσκος και όχι να αφαιρεθεί χωρίς λόγο.

Η σύγχρονη ορθοπαιδική έχει απομακρυνθεί από την παλαιότερη λογική της ευρείας μηνισκεκτομής.

Όταν πρέπει να αφαιρεθεί ένα μη βιώσιμο ή μη επιδιορθώσιμο τμήμα, στόχος είναι να αφαιρείται μόνο όσο απαιτείται και να διατηρείται όσο περισσότερο λειτουργικό περιφερικό μηνισκικό τμήμα γίνεται.

Γιατί η αφαίρεση του μηνίσκου μπορεί να επιταχύνει τη φθορά;

Ας φανταστούμε ότι ένα συγκεκριμένο φορτίο εφαρμόζεται σε μεγάλη επιφάνεια. Η πίεση ανά τετραγωνικό εκατοστό είναι σχετικά μικρή.

Αν το ίδιο φορτίο εφαρμοστεί σε πολύ μικρότερη επιφάνεια, η πίεση αυξάνεται.

Αυτό ακριβώς είναι ένα από τα προβλήματα μετά από σημαντική απώλεια μηνισκικού ιστού.

Μικρότερη περιοχή επαφής σημαίνει υψηλότερα τοπικά φορτία στον αρθρικό χόνδρο.

Οι συνέπειες δεν εμφανίζονται με την ίδια ταχύτητα σε όλους τους ανθρώπους και δεν υπάρχει ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα στο οποίο ένα γόνατο θα «χαλάσει».

Το αποτέλεσμα επηρεάζεται από:

• το ποσοστό μηνίσκου που έχει χαθεί,
• το αν πρόκειται για έσω ή έξω μηνίσκο,
• την ευθυγράμμιση του κάτω άκρου,
• το σωματικό βάρος,
• τη μυϊκή λειτουργία,
• την παρουσία χόνδρινων αλλοιώσεων,
• το οστικό οίδημα,
• τη συνδεσμική σταθερότητα,
• την ηλικία,
• και τις καθημερινές ή αθλητικές φορτίσεις.

Αυτό που γνωρίζουμε είναι ότι η σημαντική απώλεια μηνίσκου αυξάνει μακροπρόθεσμα τον κίνδυνο εκφυλιστικών αλλοιώσεων και οστεοαρθρίτιδας.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται οι ρήξεις της ρίζας. Μία πλήρης οπίσθια ρήξη της ρίζας του έσω μηνίσκου μπορεί να αυξήσει σημαντικά την πίεση επαφής και από λειτουργική άποψη να πλησιάζει την κατάσταση μιας ολικής μηνισκεκτομής.

Φυσικοθεραπεία στη ρήξη μηνίσκου

Η φυσικοθεραπεία δεν πρέπει να περιορίζεται σε μερικά μηχανήματα και σε γενικές ασκήσεις τετρακεφάλου.

Η σωστή αποκατάσταση είναι μία προοδευτική διαδικασία επανεκπαίδευσης ολόκληρου του κάτω άκρου, με στόχο:

1. τη μείωση πόνου και αντιδραστικού οιδήματος,
2. την ανάκτηση της πλήρους έκτασης και προοδευτικά της κάμψης,
3. την αποκατάσταση της μυϊκής λειτουργίας,
4. την επαναφορά της σωστής φόρτισης του γόνατος,
5. την αποκατάσταση ιδιοδεκτικότητας και νευρομυϊκού ελέγχου,
6. την προοδευτική έκθεση σε μεγαλύτερα φορτία,
7. και τελικά την ασφαλή επιστροφή στην εργασία και στον αθλητισμό.

1. Διαχείριση πόνου και οιδήματος

Στην ερεθισμένη φάση το ζητούμενο δεν είναι να «πιέσουμε» το γόνατο όσο περισσότερο γίνεται.

Πρέπει πρώτα να ελέγξουμε την αντίδραση της άρθρωσης.

Μπορούν ανά περίπτωση να χρησιμοποιηθούν:

• τροποποίηση δραστηριότητας,
• κρυοθεραπεία,
• συμπίεση,
• κατάλληλη κινητοποίηση,
• τεχνικές αποσυμφόρησης,
• θεραπευτικά φυσικά μέσα όταν ενδείκνυνται.

Στο πλαίσιο αυτό μπορεί να ενταχθεί και η διαμαγνητική αντλία, κυρίως ως συμπληρωματικό μέσο για τη διαχείριση οιδήματος και ερεθισμού της περιοχής, χωρίς ποτέ να αντικαθιστά την ενεργητική αποκατάσταση.

Το σημαντικό είναι ο ασθενής να αποκτήσει ένα γόνατο που μπορεί σταδιακά να φορτίζεται χωρίς έντονη αντιδραστική επιδείνωση τις επόμενες ώρες.

2. Manual Therapy

Το manual therapy έχει σημαντικό ρόλο όταν εφαρμόζεται μετά από σωστή αξιολόγηση.

Δεν προσπαθούμε να «κολλήσουμε» τον μηνίσκο με τα χέρια.

Στόχος είναι να βελτιώσουμε το περιβάλλον μέσα στο οποίο λειτουργεί το γόνατο.

Αξιολογούμε:

• την κινητικότητα της κνημομηριαίας άρθρωσης,
• την κινητικότητα της επιγονατίδας,
• την τελική έκταση,
• την κάμψη,
• τη λειτουργία της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο,
• την κινητικότητα ποδοκνημικής και ισχίου,
• και τον μυοπεριτονιακό τόνο γύρω από το γόνατο.

Ήπιες και προοδευτικές τεχνικές κινητοποίησης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη βελτίωση του εύρους κίνησης και τη μείωση του πόνου.

Ιδιαίτερη σημασία έχει και η απευαισθητοποίηση της περιοχής.

Μετά από έναν τραυματισμό, ο πόνος δεν καθορίζεται αποκλειστικά από τη μηχανική κατάσταση του μηνίσκου. Ο αρθρικός θύλακος, οι γειτονικοί ιστοί, οι τένοντες, οι μυϊκές προσφύσεις και ολόκληρο το νευρομυϊκό σύστημα μπορεί να γίνουν ευαίσθητα.

Manual therapy, κατάλληλη κινητοποίηση και σταδιακή έκθεση σε ασφαλή φόρτιση μπορούν να μειώσουν αυτή την προστατευτική υπερευαισθησία και να επιτρέψουν στον ασθενή να κινηθεί φυσιολογικότερα.

3. Αποκατάσταση πλήρους έκτασης

Η πλήρης έκταση του γόνατος αποτελεί ιδιαίτερα σημαντικό στόχο.

Ακόμη και μία μικρή απώλεια έκτασης μπορεί να τροποποιήσει τον τρόπο βάδισης και να αυξήσει την ενεργειακή απαίτηση και τις αντισταθμίσεις σε ολόκληρο το κάτω άκρο.

Η αποκατάσταση της έκτασης πρέπει να γίνεται προοδευτικά και χωρίς βίαιες κινήσεις, αφού πρώτα αποκλειστεί πραγματικό μηχανικό εμπόδιο.

4. Επανενεργοποίηση του τετρακεφάλου

Το οίδημα και ο πόνος μπορούν να προκαλέσουν αρθρογενή μυϊκή αναστολή του τετρακεφάλου.

Ο ασθενής πολλές φορές αισθάνεται ότι «το πόδι δεν τον κρατάει», ακόμη και χωρίς μεγάλη πραγματική απώλεια μυϊκής μάζας.

Ξεκινάμε με κατάλληλες ισομετρικές και ενεργητικές ασκήσεις και προχωρούμε σταδιακά σε πραγματική φόρτιση.

Όταν κρίνεται απαραίτητο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί νευρομυϊκός ηλεκτρικός ερεθισμός ως συμπληρωματικό εργαλείο για την ενεργοποίηση του τετρακεφάλου.

5. Προοδευτική ενδυνάμωση

Δεν ενδυναμώνουμε μόνο τον τετρακέφαλο.

Η σωστή λειτουργία του γόνατος απαιτεί συνεργασία:

• τετρακεφάλου,
• οπισθίων μηριαίων,
• γαστροκνημίου,
• γλουτιαίων,
• απαγωγών και έξω στροφέων του ισχίου,
• και ολόκληρης της κινητικής αλυσίδας.

Η επιβάρυνση μπορεί να εξελίσσεται από απλές ασκήσεις σε λειτουργικά πρότυπα όπως sit-to-stand, step-up, ελεγχόμενα squat, split stance, μονοποδική φόρτιση και τελικά πιο απαιτητικές αθλητικές κινήσεις.

Το βάθος της κάμψης και το συνολικό φορτίο προσαρμόζονται ανάλογα με τη συγκεκριμένη βλάβη και τα συμπτώματα.

6. Ιδιοδεκτικότητα και νευρομυϊκός έλεγχος

Ένα δυνατό πόδι δεν είναι απαραίτητα ένα καλά ελεγχόμενο πόδι.

Ο ασθενής πρέπει να ξαναμάθει να ελέγχει:

• το γόνατο σε μονοποδική στήριξη,
• τη θέση του ισχίου,
• τη λεκάνη,
• την ποδοκνημική,
• τις επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις,
• και αργότερα την αλλαγή κατεύθυνσης.

Η προοδευτική ιδιοδεκτική εκπαίδευση είναι ιδιαίτερα σημαντική πριν από την επιστροφή σε αθλήματα που περιλαμβάνουν στροφές και απότομες αλλαγές κατεύθυνσης.

Ισοκινητικό δυναμόμετρο: πόσο δυνατά είναι πραγματικά τα δύο πόδια;

Η υποκειμενική εντύπωση ότι «το πόδι έχει δυναμώσει» δεν είναι πάντοτε αρκετή.

Το ισοκινητικό δυναμόμετρο μας επιτρέπει να αποκτήσουμε αντικειμενικά δεδομένα σχετικά με τη μυϊκή λειτουργία.

Μπορούμε να αξιολογήσουμε:

• τη ροπή του τετρακεφάλου,
• τη ροπή των οπισθίων μηριαίων,
• τη διαφορά μεταξύ τραυματισμένου και υγιούς κάτω άκρου,
• την απόδοση σε διαφορετικές γωνιακές ταχύτητες,
• την κόπωση,
• και τις σχέσεις μεταξύ ανταγωνιστικών μυϊκών ομάδων.

Οι αναλογίες αυτές δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σαν ένας μοναδικός «μαγικός αριθμός» που προβλέπει τον τραυματισμό.

Αποτελούν όμως ένα σημαντικό κομμάτι της συνολικής αξιολόγησης.

Ένας αθλητής μπορεί να μην πονάει καθόλου αλλά να εξακολουθεί να παρουσιάζει σημαντικό έλλειμμα δύναμης ή ασυμμετρία.

Εάν επιστρέψει σε απαιτητικό άθλημα μόνο επειδή «πέρασαν οι εβδομάδες», χωρίς αντικειμενικό έλεγχο, μπορεί να εκτεθεί σε μεγαλύτερο κίνδυνο επανατραυματισμού ή άλλου τραυματισμού της κινητικής αλυσίδας.

Πελματογράφημα και έλεγχος της φόρτισης

Όταν το γόνατο έχει πλέον ηρεμήσει και ο ασθενής μπορεί να βαδίσει φυσιολογικά, είναι χρήσιμο σε επιλεγμένες περιπτώσεις να αξιολογηθεί και ο τρόπος με τον οποίο φορτίζει τα κάτω άκρα.

Η δυναμική πελματογράφηση μπορεί να μας δώσει πληροφορίες για:

• την κατανομή των πελματιαίων πιέσεων,
• τη συμμετρία φόρτισης,
• τη διαδρομή του κέντρου πίεσης,
• πιθανές αντισταθμίσεις,
• και τον τρόπο με τον οποίο το πέλμα συνεργάζεται με το υπόλοιπο κάτω άκρο κατά τη βάδιση.

Ένα συγκεκριμένο πελματογραφικό εύρημα δεν σημαίνει αυτομάτως ότι «αυτό προκάλεσε τη ρήξη του μηνίσκου».

Η τραυματολογία του μηνίσκου είναι πολυπαραγοντική.

Όταν όμως μια διαταραχή φόρτισης συνδυάζεται με κλινικά ευρήματα στην ποδοκνημική, το γόνατο, το ισχίο ή την ευθυγράμμιση του κάτω άκρου, μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο στοιχείο για ένα συνολικότερο πρόγραμμα διόρθωσης της κινητικής αλυσίδας.

Τι πρέπει να αποφεύγει ο ασθενής όταν ο μηνίσκος είναι ερεθισμένος;

Η πλήρης ακινησία συνήθως δεν αποτελεί λύση.

Από την άλλη πλευρά, το να συνεχίζει ο ασθενής να επαναλαμβάνει καθημερινά τις κινήσεις που προκαλούν έντονο πόνο μπορεί να διατηρεί το γόνατο σε μία συνεχή αντιδραστική κατάσταση.

Κατά την επώδυνη περίοδο συστήνεται προσωρινή τροποποίηση δραστηριοτήτων.

Αποφεύγουμε προσωρινά:

Βαθύ κάθισμα.
Η μεγάλη κάμψη αυξάνει τα φορτία στο οπίσθιο τμήμα του γόνατος και μπορεί να ερεθίζει συγκεκριμένες μηνισκικές βλάβες.

Γονάτισμα και πολύωρη παραμονή σε βαθιά κάμψη.

Απότομες περιστροφές πάνω σε σταθεροποιημένο πέλμα.

Πολλές επαναλαμβανόμενες σκάλες όταν προκαλούν πόνο.

Παρατεταμένη ορθοστασία, εφόσον προκαλεί αύξηση πόνου ή οιδήματος.

Παρατεταμένη καθιστική θέση με το γόνατο λυγισμένο, όταν οδηγεί σε δυσκαμψία ή πόνο. Ο εργαζόμενος σε γραφείο είναι προτιμότερο να αλλάζει τακτικά θέση, να σηκώνεται και να κάνει σύντομα διαλείμματα κίνησης.

Τρέξιμο, άλματα και απότομες αλλαγές κατεύθυνσης, μέχρι να υπάρχει επαρκής δύναμη και έλεγχος.

Οι περιορισμοί αυτοί δεν είναι μόνιμοι.

Ο στόχος της φυσικοθεραπείας είναι ακριβώς το αντίθετο: να επανεισαγάγει σταδιακά τις δραστηριότητες καθώς αυξάνεται η ικανότητα του γόνατος να τις ανέχεται.

Πώς γνωρίζουμε ότι η αποκατάσταση προχωρά σωστά;

Δεν αρκεί να έχει περάσει ένας συγκεκριμένος αριθμός εβδομάδων.

Η αποκατάσταση πρέπει να είναι criterion-based.

Παρακολουθούμε:

• πόνο,
• οίδημα,
• πλήρη έκταση,
• κάμψη,
• ποιότητα βάδισης,
• δύναμη,
• έλεγχο μονοποδικής στήριξης,
• λειτουργία σε σκάλες,
• squat και step-down,
• συμμετρία των δύο κάτω άκρων,
• και, για τους αθλητές, προοδευτικά πιο απαιτητικά τεστ τρεξίματος, άλματος, επιβράδυνσης και αλλαγής κατεύθυνσης.

Το γόνατο πρέπει επίσης να αξιολογείται τις ώρες μετά την άσκηση.

Μία δραστηριότητα που πραγματοποιήθηκε χωρίς ιδιαίτερο πόνο αλλά προκάλεσε σημαντικό οίδημα αργότερα μπορεί να σημαίνει ότι το φορτίο αυξήθηκε γρηγορότερα από όσο ήταν έτοιμη να ανεχθεί η άρθρωση.

Φυσικοθεραπεία μετά από συρραφή μηνίσκου

Όταν έχει προηγηθεί συρραφή, οι στόχοι παραμένουν παρόμοιοι, αλλά οι χρόνοι και οι περιορισμοί αλλάζουν.

Το πρόγραμμα πρέπει να ακολουθεί:

• τον τύπο της ρήξης,
• τη θέση της συρραφής,
• την ποιότητα του ιστού,
• τις οδηγίες του χειρουργού,
• και τυχόν συνοδές επεμβάσεις.

Η πρώιμη φόρτιση, το επιτρεπόμενο εύρος κάμψης και η χρονική στιγμή επιστροφής σε τρέξιμο ή βαθύ squat δεν είναι ίδια σε όλους.

Ιδιαίτερα στις συρραφές ρίζας μπορεί να απαιτείται πιο προστατευτικό αρχικό πρωτόκολλο.

Επομένως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ένα γενικό πρόγραμμα αποκατάστασης για κάθε χειρουργημένο μηνίσκο.

Φυσικοθεραπεία μετά από μερική μηνισκεκτομή

Μετά από μερική μηνισκεκτομή η λειτουργική αποκατάσταση μπορεί συχνά να εξελιχθεί γρηγορότερα από μια συρραφή, επειδή δεν υπάρχει ιστός που πρέπει να προστατευθεί μέχρι να επουλωθεί η συρραφή.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι πρέπει απλώς να φύγει ο μετεγχειρητικός πόνος και ο ασθενής να επιστρέψει αμέσως σε πλήρη δραστηριότητα.

Πρέπει να αποκατασταθούν:

• το οίδημα,
• η πλήρης έκταση,
• ο τετρακέφαλος,
• η μυϊκή δύναμη,
• η βάδιση,
• ο έλεγχος του κάτω άκρου,
• και η ικανότητα απορρόφησης και διαχείρισης φορτίου.

Ακριβώς επειδή έχει αφαιρεθεί ένα τμήμα του μηνίσκου, η καλή μυϊκή λειτουργία και η σωστή διαχείριση του φορτίου αποκτούν ακόμη μεγαλύτερη σημασία για τη μακροχρόνια υγεία του γόνατος.

Πότε πρέπει ο ασθενής να ζητήσει άμεσα ορθοπαιδική εκτίμηση;

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν:

• μετά από τραυματισμό το γόνατο έχει κλειδώσει πραγματικά και δεν εκτείνεται,
• υπάρχει μεγάλο και γρήγορα εμφανιζόμενο οίδημα,
• ο ασθενής αδυνατεί να φορτίσει το πόδι,
• υπάρχει έντονη αστάθεια,
• έχει προηγηθεί σημαντικό τραύμα,
• ή τα συμπτώματα επιδεινώνονται αντί να βελτιώνονται.

Το πραγματικό μηχανικό μπλοκάρισμα δεν πρέπει να συγχέεται με την απλή δυσκολία έκτασης επειδή το γόνατο πονάει ή είναι πρησμένο.

Συμπέρασμα

Ο μηνίσκος είναι πολύτιμος για τη μακροχρόνια λειτουργία του γόνατος.

Δεν αποτελεί ένα περιττό τμήμα της άρθρωσης που αφαιρείται επειδή έχει υποστεί μία ρήξη.

Αυξάνει την αποτελεσματική περιοχή επαφής μεταξύ μηριαίου και κνήμης, κατανέμει τα φορτία, απορροφά κραδασμούς, συμβάλλει στη σταθερότητα και συμμετέχει στον νευρομυϊκό έλεγχο της άρθρωσης.

Γι’ αυτό η σύγχρονη προσέγγιση είναι σαφής:

όταν ο μηνίσκος μπορεί να διατηρηθεί, πρέπει να γίνεται κάθε λογική προσπάθεια διατήρησής του.

Πολλές μηνισκικές βλάβες μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς χωρίς χειρουργείο, μέσα από ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας.

Και όταν απαιτείται επέμβαση, η προτεραιότητα —όπου είναι τεχνικά και βιολογικά εφικτό— είναι η επιδιόρθωση και η μέγιστη δυνατή διατήρηση του λειτουργικού μηνισκικού ιστού.

Η φυσικοθεραπεία δεν τελειώνει όταν εξαφανιστεί ο πόνος.

Ολοκληρώνεται όταν το γόνατο έχει ξαναβρεί το εύρος κίνησης, τη δύναμη, τον νευρομυϊκό έλεγχο και την ικανότητα να διαχειρίζεται με ασφάλεια τα φορτία της καθημερινότητας ή του αθλητισμού.

Η αξιολόγηση με αντικειμενικά εργαλεία, όπως το ισοκινητικό δυναμόμετρο, και όπου ενδείκνυται η δυναμική πελματογράφηση, μπορούν να βοηθήσουν ώστε η επιστροφή στη δραστηριότητα να μη βασίζεται απλώς στο ότι «δεν πονάει πια», αλλά στην πραγματική αποκατάσταση της λειτουργίας ολόκληρου του κάτω άκρου.